国家医保局：加强监督考核 确保医保基金在医共体规范使用

据央视新闻消息，在国家卫生健康委今天举行的新闻发布会上，国家医保局相关负责人介绍，紧密型县域医共体建设工作是当前深化医药卫生体制改革的重点任务，对提升基层卫生机构服务能力，为广大参保人员提供优质便利的医疗服务具有重要意义。国家医保局按照对紧密型县域医共体“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。

一是对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。医保基金以医共体整体为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合既往历史费用数据，按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量等因素，细化制定各个医疗机构的总额预算指标，然后再将医共体内各医疗机构的指标合并，形成一个整体计算总额预算指标。

二是加强监督考核，确保医保基金在医共体规范使用。各级医保部门要切实履行好医保基金使用监管的责任。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等分级诊疗的成效，要细化考核评价指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算挂钩，切实管好、用好医保基金。

三是落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，实际使用的医保基金少于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费有两个层面的结余留用，一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体付费时，病种支付标准和实际发生的成本之间的差值；第二个层面是年底清算时，医共体总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调配使用。

四是明确合理超支分担的界限，准确把握医保基金支付的原则和尺度。由于医疗服务行为具有一定的不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时配套制定了“合理超支分担”的管理措施。在保证医疗质量和安全的基础上，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供的合理的、必要的服务能够得到补偿，又防止冲指标、做盘子等情况的发生，提现激励与约束并重。

下一步，将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多医疗服务，提高医保基金使用效率。

（总台央视记者 杨阳 史迎春）

编辑 毛天宇