知识角 | 肌腱和韧带

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肌腱和韧带都是致密、规则排列的结缔组织。

肌腱表面被一层白色的、闪闪发光的滑膜包裹，称为腱外膜epitenon，其内表面与腱内膜endotenon连续，腱内膜是一层连接胶原纤维并包含淋巴管、血管和神经的结缔组织。在一些肌腱中，腱外膜被一种称为腱周组织paratenon起到弹性鞘的作用的松散组织包围，肌腱可以通过该鞘滑动。在一些肌腱中，腱周组织被一个真正的滑膜鞘tenosynovium,所取代，该滑膜鞘由两层滑膜细胞组成，称为腱滑膜。

韧带大体上表现为牢固的白色纤维带、片状或增厚的关节囊带，牢固地固定在骨头上。

胶原原纤维束形成韧带物质的主体。有些韧带由不止一条胶原纤维束组成。例如，前交叉韧带（ACL）具有连续的纤维长度；不同的纤维在整个运动范围内变得绷紧。胶原纤维束在韧带物质内的排列通常遵循施加到韧带的张力线。这与肌腱内胶原纤维束的排列形成对比，肌腱内的胶原纤维束通常平行于其纵轴。此外，较薄的胶原原纤维延伸到肌腱的整个长度。光镜检查显示胶原束具有波浪或卷曲图案。基质组织的卷曲模式可以允许韧带轻微伸长，而不会对组织造成损伤。

在一些区域中，韧带细胞在胶原纤维束之间成排排列，但在其他区域中，相对于基质胶原纤维的排列，细胞缺乏明显的定向。

分散的血管穿透韧带物质，形成平行于胶原束的小直径纵向血管通道。神经纤维位于一些血管旁边，与肌腱一样，在一些韧带中发现了具有机械感受器结构的神经末梢。

肌腱和韧带由相对较少的细胞和丰富的细胞外基质组成，主要含有胶原蛋白、蛋白多糖和水。肌腱细胞（肌腱特异性成纤维细胞）是肌腱的主要细胞，而成纤维细胞是韧带的主要细胞。腱细胞和成纤维细胞形成并维持细胞外基质。在韧带内，成纤维细胞的形状、活性和密度在同一组织的不同区域以及随着组织的年龄而变化。肌腱细胞和成纤维细胞都是纺锤形的，成纤维细胞更圆，并在胶原原纤维之间延伸。还存在小血管和神经细胞过程的内皮细胞。研究表明肌腱和韧带含有少量固有干细胞，这些干细胞在生长和修复过程中起到维持组织稳态的作用。

修复三个阶段：（1） 炎症阶段，（2）修复或胶原产生阶段，和（3）重塑阶段

肌腱和韧带愈合始于血肿形成和炎症反应，包括纤维蛋白和炎症细胞的积聚。凝块在两端之间形成，并被类似成纤维细胞和迁移的毛细血管芽的细胞入侵。在损伤的2到3天内，伤口内的成纤维细胞开始快速增殖并合成新的基质。

它们用含有高浓度水、糖胺聚糖和III型胶原的柔软、松散的纤维基质取代凝块和坏死组织。炎症细胞和成纤维细胞填充了这个最初的修复组织。在3到4天内，来自周围组织的血管芽生长到修复组织中，然后通过管道将血液流到受伤组织和小组织缺损处。这种血管肉芽组织填充组织缺损，并延伸到周围组织中一小段距离，但拉伸强度很小。炎症期明显，直至损伤后第8至第10天。

在接下来的几周内，随着修复的进展，增殖的成纤维细胞继续产生含有高比例III型胶原的纤维组织。胶原合成在大约4周后达到其最大水平，在3个月时，胶原合成以正常组织的3-4倍的速率继续。随着时间的推移，水、糖胺聚糖和III型胶原浓度下降，炎症细胞消失，I型胶原浓度增加。新合成的胶原原纤维尺寸增加，并开始形成紧密堆积的束，成纤维细胞的密度降低。基质组织增加48-51，因为原纤维开始沿着应力线排列，血管数量减少，损伤部位可能出现少量弹性蛋白。修复组织的拉伸强度随着胶原浓度的增加而增加。

许多肌腱和韧带损伤的修复会导致过度体积的高细胞组织，其机械性能有限，基质组织不良。重塑通过去除、重组和替换细胞和基质来重塑和加强这种组织。25在大多数肌腱和韧带损伤中，随着成纤维细胞和巨噬细胞减少，成纤维细胞合成活性降低，成纤维纤维细胞和胶原原纤维呈现出更有组织的外观，在损伤后的几周内就会出现重塑的迹象。当这些变化发生在修复组织中时，胶原原纤维的直径增加，胶原的浓度和I型与III型胶原的比例增加，水和蛋白聚糖的浓度下降。在损伤发生后的几个月内，基质继续排列，可能是对施加在修复组织上的载荷的反应。

最明显的重塑迹象在损伤后4至6个月内消失。然而，修复组织的移除、替换和重组在一定程度上持续了多年。愈合肌腱和韧带的机械强度随着胶原通过交联变得稳定并且原纤维组装成纤维而增加。

影响肌腱和韧带愈合的最重要变量包括肌腱或韧带的类型、组织缺陷的大小以及施加到修复组织的负荷量。

例如，关节囊和关节外韧带的损伤会刺激修复组织的产生，从而填补大多数缺陷，但关节内韧带（如前交叉韧带）的损伤往往无法产生成功的修复反应。实现或维持撕裂组织附着并稳定损伤部位的治疗可以减少愈合损伤所需的修复组织体积，这有利于愈合过程。这样的治疗也可以最小化瘢痕形成并有助于提供接近正常的组织长度。由于这些原因，通常需要避免断裂肌腱或韧带末端的广泛分离，并选择在修复的初始阶段保持受伤部位一定稳定性的治疗方法。

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