菏泽医专附属医院调研：生态重塑进行时，探索医疗机构合规管理体系建设样本

21世纪经济报道记者 朱萍 李玉敏 林昀肖 山东菏泽报道从7月底开始，全国医疗反腐如火如荼，医疗机构全面加强合规建设迎来“加速度”。8月3日，山东省菏泽医学专科学校附属医院公开发布“菏泽医学专科学校附属医院（下称菏泽医专附属医院）合规管理体系建设项目竞争性磋商公告”，医院启动全面合规管理体系建设。从公开报道信息看，这是全国医疗系统全面启动合规管理体系建设较早的单位。

不过，近日21世纪经济报道记者在走访调研中发现，菏泽医专附属医院早在今年3月底就提出“依法治院、合规管理”理念，这实际也是宋恒国在接任菏泽医专附属医院党委书记就职演说时的核心观点：面对医药领域集中整治行动中发现的诸多问题，依法治院、建设法治医院是必由之路。

青岛大学通过参与竞争性磋商承接了菏泽医专附属医院合规管理体系建设项目。项目负责人青岛大学法学院副教授牛传勇向21世纪经济报道记者指出，在全国医疗反腐风暴下，医院合规管理建设加速提上日程。但实际上合规建设本身并不是单纯为应对反腐风暴，而是一个日常的综合性合规风险的应对。就其中的法律风险防范而言，既有民事风险，如医患关系医患纠纷问题；也有行政风险，大量的行政检查要求等，还有最不能承受的刑事犯罪风险。“现在已经进入大合规时代，需要做到全流程、全链条、全领域的合规。”

作为青岛大学项目团队的合作方，北京星来律师事务所合伙人会议主席、全国律协企业合规法律专业委员会副主任赵运恒看来，这对于我国医疗机构开展全面合规建设具有积极意义，也希望将该项目打造成具有典型意义的合规建设标杆项目。

“在医药反腐专项整治行动中，医疗机构除了腐败问题，也暴露出很多其他问题，这就需要通过合规手段进行根本性治理，防止再出现类似问题。医疗合规很快就会成为一个全面的发展趋势，我们作为专注于合规的律所，希望能够为下一步整个医疗系统的全面合规建设打造一个样本。”赵运恒向21世纪经济报道记者指出。

确定“依法治院、合规管理”理念

菏泽医学专科学校附属医院占地325亩，总投资8亿元，是菏泽医学专科学校举办，经山东省卫生健康委员会批准成立的一所集医疗、养老、康复、教学、科研和培训为一体的公办省属三级综合医院，设医疗、养老、教学3大区域。

2023年3月29日接到学校党委通知，宋恒国接任菏泽医专附属医院党委书记，其在就职演说中提到：“如何推动医院往前走一走，如何走？必须要坚持法治引领。医院要想健康发展，就要依法治院、合规管理。”

依法治院的提出，一方面基于宋恒国多年的医院工作和管理岗位经历，也基于其从2021年开始攻读山东省委党校法学硕士的经历。通过在党校期间的学习和积累，宋恒国认为，要建设成法治社会，医院法治是其中的重要组成部分。

实际上，依法治院的提出，另一方面也是与菏泽医专附属医院的现实情况有关。宋恒国坦言，“在三年疫情中，医院受到很大冲击，尤其是我们医院刚搬迁至新院区，发展速度很慢。为此，部分医院职工存在情绪上的波动。在此背景下，如何最快将队伍稳定是第一要务。要让大家从我们下一步的管理理念看到希望。”

之所以会有紧绷“合规之弦”的理念，宋恒国向21世纪经济报道记者指出，这也是对国家在顶层设计方面重构医院合规生态建设的理解。国家卫生计生委最早于2015年制定《国家卫生计生委关于全面加强卫生计生法治建设的指导意见》（国卫法制发〔2015〕1号），2019年国家卫健委发布《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知》（国卫办法规函〔2019〕914号）。此后，山东省卫健委也于2022年6月印发《医疗机构法治建设评估工作方案》的通知，并进行年底考核。

在菏泽医专附属医院院长王克志看来，医院法治建设对于医院的发展有着重要的影响和意义，若不依法办事，遵守医疗工作中的法律法规和制度规范，出现相关问题就要承担法律责任；同时，对于公立医院而言，要体现公立医院的公益性，就是要依法依规做好事情，这也是医院健康发展的需要。

“起初，对我而言，合规管理是很模糊的概念，当时简单的理解是，按照规矩办事、按照规章制度办事。”宋恒国坦言对依法治院、合规管理的理解是一个循序渐进的过程，在相关合规管理知识的深入学习中发现，合规管理要求在治理体系和治理能力方面都要发生改变，首先在体系方面需要一个顶层设计，要有架构、职能部门和主管者，定好岗位，依据“六定”的原则，即定点、定线、定面、定岗、定责、定人。

关于“六定”原则的具体含义，宋恒国向21世纪经济报道记者解释称：“在依法治院合规管理中，如果点抓不住，线就不会长，这个阶段就可能只是昙花一现；线不够长，面就做不起来，事情就会前功尽弃，后面的工作无法成功。在点、线、面定好后，就要进一步把体做大，进行立体建设，就需要定到岗位，定到责任，定到人。例如在合规体系建设中，要设置多少合规岗位，定什么样的岗位职责，由谁去做？我们在决策的过程中，就一直按照‘六定’原则进行考量。”

认识的转变：是“枷锁”还是“盔甲”？

在确定了“依法治院、合规管理”方向后，宋恒国、王克志等医院党政领导也向全院干部职工提出合规管理的要求，而后，青岛大学及北京星来律师事务所开始为其做合规建设的总体方案及进展规划。

关于合规建设的总体方案和进展，菏泽医专附属医院分管法治建设工作的党委副书记王炜振向21世纪经济报道记者介绍：“关于合规项目，我们最初只有一个相关理念，而具体操作流程请青岛大学的专家帮助，进行全流程全领域的医院合规建设，包括人事合规、供应链合规、医保领域合规、第三方合作等，涉及到所有业务领域，最终将给出十余项具体领域的合规内容，整个项目期限为两年，目前还处于第一个工作阶段。”

带领团队参与上述合规建设项目的负责人之一、北京星来律所顾问苏仲明向21世纪经济报道记者介绍称，目前合规建设方案处于起草之前的阶段，当前主要进行访谈工作，相当于尽职调查，以了解医院目前的实际情况和需求。要对院领导、各个职能科室、临床医技重点科室、存在高风险的科室都一一进行访谈，且至少要进行两轮。与此同时，合规团队还在收集一些科室资料，审核各种制度文件和表单记录。

在合规项目的推进中，王炜振也坦言，对医院工作人员而言，合规管理是一个新兴事物，在项目正式开始前，医院领导带领法治办进行大量调研，向主要院领导汇报了合规工作的可行性和必要性，基于大量调研决定开展合规建设项目。

实际上，医院管理层对“依法治院、合规管理”的接受及理解也是一个渐进的过程。在前期进行大量工作后，目前医院党政主要领导以及各职能科室负责人中，已有一半左右认可合规管理工作，但也有一些人还处于慢慢接受的过程中。

关于医生对合规管理的主要顾虑和原因，王炜振向21世纪经济报道解释称，首先是不清楚合规的概念，仅理解为合乎规范，而不理解合规是一个极其专业化的管理模式，有广阔、更深厚的内涵；其次，尤其对临床医技科室而言，其本身业务很忙，且工作时间不可控，而合规领域的工作会使其感到工作压力增加，从而产生排斥心理。

在前期决定的过程中，宋恒国也指出，统一大家的思想并不容易，大部分人不理解为何要进行法治建设。“我告诉大家，进行法治建设最大的动力是要保护我们医务工作人员，让我们医务工作人员穿上法治合规的盔甲和防弹衣，保证队伍不出问题。”

“目前肯定会有意见不一致的情况，有人不理解为什么要花钱进行合规建设工作，认为这是自己花钱买‘枷锁’。但从医院领导的角度，只要推动的事情是正确的，即便有部分人一时不理解，也要在沟通中逐步推行下去。最大的障碍在于意识的转变，合规管理效果不会立即显现，需要未来数据的说明和时间的证明。从长远来看，等到合规管理的效益显现出来，到一个正常和健康的发展阶段时，大家就肯定会意见一致。” 王克志也指出这个过程中医生存在的顾虑。

值得注意的是，在菏泽医专附属医院讨论和探索开展合规管理体系建设工作的同时，周围的环境也在悄悄发生变化。7月12日，国家10部门召开全国医药领域腐败问题集中整治工作视频会议，为期一年的全领域、全链条、全覆盖集中整治工作拉开序幕。“在7月份省卫健委也出台相关文件，要做好法治医院建设，随着7月12日为期一年集中整治工作的展开，让我感觉到医院合规管理的时代就要到来，我们真的先走了一步。”宋恒国表示。

“随着工作的推进，大家对合规管理的认识开始发生变化，对于项目团队进行的访谈都积极配合，主动寻找医院管理方面存在的合规风险，一起寻求解决问题的方法。相信未来，合规管理工作会有更多的支持者。”宋恒国指出在反腐风暴展开后大家的认知也有所改变。

打造医疗系统合规建设样本

在宋恒国看来，方向明确后，如何搭建一整套合规管理体系就需要专业的“指导”，专业合规建设团队就是最好的支撑。

牛传勇向21世纪经济报道介绍，青岛大学项目团队由青岛大学企业合规研究中心和刑民行交叉疑难案例研究中心联合组成，项目组5位核心成员均为法学博士，学术研究领域涵盖刑事、民事和行政法领域，可以针对医院自身特点提供立体化综合性合规建设方案。

在充分发挥项目团队学术优势的同时，为更好地实现理论与实践相结合，青岛大学通过政府招采程序引进了北京星来律师事务所助力项目团队。据21世纪经济报道记者了解，北京星来律师事务所专注于创新的企业合规服务，打造过国内第一款以企业合规为内容的数字产品——“星来智引-企业刑事合规指数”。

对于此前医院规章制度的短板，牛传勇指出，主要有两个层面，一是制度本身存在缺失，例如在财务规划方面，在财务预算和工作计划的时间不同步导致匹配中存在问题，这十分影响医院的财务运转和执行。此外，更为重要的问题在执行层面，医院已制定了一系列规章制度，但在落实中则缺乏持续性跟踪和改进，这也是建设合规管理体系的重要意义所在。

“合规管理体系需要进行持续地跟踪、检讨和改进，是一个不断循环检视的过程，不断发现合规风险进行报告并处理，不断发现制度漏洞进行堵塞，合规就是这样一套全天候的免疫系统。”牛传勇分析称。

如何完善医院的规章制度体系，牛传勇表示，首先要搭建一套合规管理体系，应用在医院整体运营的各个环节和日常运转中。合规管理需要有一套完整的组织架构专门负责，具有专项职责，下一步计划对各岗位培训30名左右的合规官，分散在各个领域和节点，从上层的合规管理委员会及其法治办公室，到其下各个环节和科室，都有专人负责。“这套体系建起来，会有人负责其运转，将合规嵌到每一个工作流程中，是一个动态、全天候的体系。”

牛传勇也向21世纪经济报道记者强调，搭建和运行合规管理体系有一项基本前提，即要让所有参与医院管理的人员认识到，管理如同医疗一样是一门专业，需要管理专业知识并需要借助专业的管理工具来运行，而不能停留在传统的感觉、经验、智慧乃至个性上，合规管理体系就是这样一个镶嵌着管理专业知识的专业管理工具。

而关于医疗机构合规的特点以及与企业合规的差异，苏仲明表示，在合规管理体系建设过程中，医疗机构难以完全按照国央企标准进行操作，目前采用ISO 37301或GB/T35770的标准，但对医疗机构而言，在具体操作层面并没有相关指引。虽然该项目最终会争取ISO 37301和GB/T35770的认证，但在体系建设中，可能需要走出一个单独的模式。同时也在参考江苏省卫生法学会发布的国内首个《医院合规管理指南》，但其中更多是对医疗行业中重点领域风险的介绍和规定，而缺少强制性和适用性的内容，目前团队也在对相关文件进行研究，寻找突破口。

关于合规工作的突破点，会结合医疗机构的实际情况，在其组织架构中进行创新，将来可能会以法治建设办公室作为医疗合规管理体系的牵头部门，承担相关职能和职责。

“在组织架构方面而言，医疗机构整体不像国有企业会有专门部门负责法务、合规、风控等工作，所以其合规部门的设置需要结合医院体系的情况进行。从制度层面而言，相比国企央企，医疗机构的制度在财务准则、绩效等方面也存在很大差别。” 苏仲明坦言。

在合规工作进展中，苏仲明介绍，目前进行的尽职调查和访谈，基本涉及到医院的所有科室，对中层管理人员进行访谈，对医院的各个环节、各个领域、各个关键岗位和风险点，进行初步的收集和整理，也在进一步根据补充的资料进行审阅。

苏仲明也指出，风险识别工作与其他项目有相似之处，但在医疗领域中会涉及一些十分专业的内容，除重视传统的采购招投标、资产管理等工作外，医院也会重视医疗纠纷、医患关系、医保基金使用等领域，在风险识别方面需要进行更多的工作。

在医院合规管理建设中，刑事法律风险也是备受关注的方面。星来律所主任王珺向21世纪经济报道记者表示，医院涉及刑事法律风险主要是受贿问题，受到广泛关注的主要是药品及医疗器械的采购过程中所涉及的不同形式的贿赂。

对此，王珺指出，医院要通过合规制度的设计和合规文化的培育，让医务人员懂得甄别行贿受贿行为、建立拒绝受贿的意识。合规建设另一个比较直观的好处在于保护单位的利益，通过给单位建立合规管理体系，将医务人员的个人行为与单位行为隔离开，从单位角度尽量阻断风险。

“为鼓励开展合规建设，全国检察系统已经在全国范围内全面推行涉案企业合规改革，企业通过相应有效的合规建设工作换取刑事案件上的轻缓处罚结果。该制度为事后合规，即涉嫌刑事犯罪后企业进行合规整改；而我们现在做的是事前合规，最大程度避免单位和员工的刑事法律风险，或者直接阻断个人违法犯罪行为对单位的牵连。”王珺强调。

对于医院合规管理建设的未来目标，宋恒国向21世纪经济报道记者表示，首先期待有较为完整的合规管理组织架构，各科室岗位职责明确，各工作流程清晰明了，并且要得到很好的执行，避免因结构缺损产生风险；其次，各项工作制度建设要完善，避免因存在制度空白而产生风险；第三，全院人员观念意识得到较大转变，合规文化深入人心并转化成日常工作习惯。

牛传勇也指出，按照合同规定，菏泽医专附属医院的合规管理体系建设项目的期限是两年，这两年是从无到有、逐渐建立、慢慢培育的过程，这一过程无法一蹴而就，而两年时间也仅仅是一个基本开始。在合规管理体系正式运转后，还需要3至5年进行合规管理文化的培育，而合规文化是合规管理的核心，这期间也会面临多种挑战需要应对。

当下，医疗反腐仍在继续，但在业内达成的共识是，国家通过反腐最终的目的是为了重塑医疗生态，让医疗机构合规发展，医生更好地实现自我价值以及得到相应的肯定及回报，最终也让更多的患者获益，也希望菏泽医专附属医院的全面合规建设能够为中国医疗机构提供借鉴，21世纪经济报道也将持续关注后续进展。