罕见病例！2种血液肿瘤同时性迭合！

何俊红 | 南京金域医学检验中心

窦心灵 | 酒泉市人民医院检验科

前 言

多原发恶性肿瘤（multiple primary malignancy，MPM）是指同一个体同时或先后发生≥2种原发性恶性肿瘤。同时性MPM指2个肿瘤诊断间隔<6个月，异时性MPM指2个肿瘤诊断间隔≥6个月，异时性MPM相对多见，而同时性MPM少见。有部分恶性血液病患者曾有实体肿瘤病史，此种类型的恶性血液病多为原发肿瘤诊治后继发的第二肿瘤（second primary malignancies，SPM），为治疗相关性恶性血液病，继发肿瘤属于MPM的范畴。

MPM大多见于实体肿瘤迭合血液肿瘤或其他实体肿瘤，少数为血液肿瘤迭合实体肿瘤，大多为异时性MPM，且以治疗相关性SPM为主，少数为同时性MPM；2种血液肿瘤迭合者很少见，同时性迭合更为罕见。现将我们近期诊断的1例急性髓系白血病（AML-M5b）与浆细胞骨髓瘤（PCM）同时性迭合的病例报道如下。

案例经过

患者男，78岁。因“乏力、纳差1月，心慌3日”就诊，门诊查血常规示：WBC 4.8×109/L，NE 29%，LY 30%，MO 40%，HGB 50g/L，PLT 20×109/L。遂以“急性白血病待排”收住入院。入院查体：贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。血生化示：TP 79.2g/L，ALB 35.3g/L，GLOB 43.9g/L。其他实验室检查结果：直接、间接抗人球蛋白试验均为阴性（图1），自身免疫病全套均为阴性（图2）。

图1 直接、间接抗人球蛋白试验

图2 血清自身免疫病全套

临床遂行骨髓穿刺术，送检第三方检测机构，骨髓涂片所见如下（图3）：

图3 骨髓涂片细胞形态（瑞姬氏染色×1000）

原幼细胞化学染色结果：

POX染色：阳性率15%，积分18分（图4）；α-NAE染色：阳性率80%，积分100分（图5）；α-NAE+NaF染色：阳性率2%，抑制率97.5%（图6）。

图4 骨髓涂片POX染色（×1000）

图5 骨髓涂片α-NAE染色（×1000）

图6 骨髓涂片α-NAE+NaF染色（×1000）

骨髓细胞形态学特征及诊断意见：

考虑AML非M3（形态学倾向M5或M4）伴多发性骨髓瘤，建议免疫分型、免疫固定电泳、染色体及分子生物学检查（图7）。

图7 骨髓形态学报告

骨髓活检分析结论与意见：幼稚细胞增多，浆细胞多见（约占25%），考虑急性髓系白血病伴浆细胞骨髓瘤（图8）。

图8 骨髓活检报告

流式细胞术免疫表型分析结论：可见约11.30的髓系原始细胞及约22.19%的单核细胞；另可见约8.38%的单克隆浆细胞（图9）。

图9 流式细胞术免疫表型分析

染色体核型分析结果：46，XY[20]（图10）

图10 染色体核型分析报告

尿本周氏蛋白电泳结果：GAM、λ泳道发现沉淀条带，建议结合尿本周氏蛋白电泳（IgG+IgA+ IgM）结果分析（图11）。

图11尿本周氏蛋白电泳分析报告

血清免疫固定电泳结果：IgG、λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgG-λ型（图12，图13）。

图12 血清免疫固定电泳（IgD+IgE）分析报告

图13 血清免疫固定电泳（DYIF）分析报告

综合诊断结论：

急性髓系白血病（AML-M5b）伴浆细胞骨髓瘤（PCM，IgG-λ型）

案例分析

本例患者因血常规表现为重度贫血、血小板明显减少，仪器白细胞分类中单核细胞比例占40%，遂以“急性白血病待排”收入院。入院后血生化检验示GLOB 43.9g/L（↑），临床遂行骨髓穿刺术，将骨髓涂片及外周血涂片送检第三方检测机构，同时送检骨髓活检、骨髓流式细胞术免疫表型分析、骨髓染色体核型分析及血清免疫固定电泳、尿本周氏蛋白电泳、自身免疫全套等检测项目。

该患者的骨髓涂片中单核细胞系异常增生，原始及幼稚单核细胞约占24.0%；浆细胞比例明显增高，可见约15.0%的幼稚浆细胞，并可见双核、多核浆细胞及浆细胞聚集现象；故形态学考虑急性髓系白血病（AML-M5b）伴浆细胞骨髓瘤可能性大，且自身免疫全套检测结果均为阴性，基本排除了反应性浆细胞增多症可能，同时尿本周氏蛋白电泳显示GAM、λ泳道发现沉淀条带，血清免疫固定电泳结果显示IgG、λ泳道发现异常单克隆条带，提示单克隆免疫球蛋白类型为IgG-λ型；流式细胞术免疫表型和骨髓活检均提示急性髓系白血病伴浆细胞骨髓瘤可能性大。综合骨髓细胞形态学及其他各项检查结果，最后综合诊断为急性髓系白血病（AML-M5b）伴浆细胞骨髓瘤（PCM，IgG-λ型）。

案例总结

PCM作为一种浆细胞恶性增殖性肿瘤，截至目前仍不可治愈。在过去的十多年中，PCM是治疗进展最多，预后改善最显著的肿瘤。随着PCM患者生存期的延长，SPM成为临床医师PCM诊疗中新的挑战。PCM患者继发SPM后完全缓解（CR）率低，病死率高，是影响PCM患者预后的主要原因之一。同时髓系肿瘤也可发生在PCM诊断之前，或与PCM同时发生，此类患者的预后略好于PCM后发生SPM的患者。

目前PCM前或同时出现髓系肿瘤（MDS/AML）的病例鲜有报道，而PCM继发SPM的报道亦很少，随着髓系肿瘤、PCM诊断与治疗水平的提高，患者生存期的延长，探讨二者相互关系越来越有意义。由于两种疾病共存，治疗上应兼顾彼此，选择合理有效的治疗方案。

专家点评

酒泉市人民医院检验科 窦心灵教授

血常规是发现各类血液系统疾病最直观、最经济的检验项目，若同时观察直方图、散点图及仪器报警信息，联合显微镜下复检，基本可发现大多数的血液系统疾病。某些血生化检验项目（如肾功能、血钙、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血清蛋白、血清免疫球蛋白、轻链、补体等）对某些淋巴系血液肿瘤、浆细胞骨髓瘤、骨髓转移癌等有重要的提示作用；某些免疫检验项目（如自身免疫病全套、血清免疫固定电泳、尿本周氏蛋白电泳等）对反应性浆细胞增多症及肿瘤性浆细胞病的鉴别诊断有重要意义。因此，细胞形态学检验诊断工作者，阅片前及时查阅各类检验及其他辅助检查结果，可以帮助您阅片时缩小疾病诊断范围，及时准确地锁定最终诊断。

血液肿瘤的诊断，虽然目前仍以形态学诊断为基础，但形态学诊断具有主观性，所以MICM综合诊断显得尤为重要。为了给临床诊疗提供精准的诊疗依据，对怀疑血液肿瘤的患者，建议最好做MICM全面检查。但作为一名优秀的形态学检验工作者，可通过自己的经验，根据细胞形态学的特征，结合细胞化学染色，可为临床提供进一步进行ICM精准检查的建议，从而得出与其形态学检验诊断结果一致的ICM综合诊断结论，这样可为患者减轻不必要的经济负担，从而把更多的钱花在后续治疗上。

参考文献

[1] 桂琳，张巍，师锦宁，等.迭合于实体肿瘤的恶性血液病患者的临床特征及预后分析.中国实验血液学杂志，2022，30(3)：924-929.

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[3]王哲，徐梅珍，陈云飞，等.急性早幼粒细胞白血病治疗相关性髓系肿瘤四例报告并文献复习.中华血液学杂志，2019，40(12)：1008-1014.

[4] 赵海军.白血病迭合实体瘤105例临床分析并文献复习.安徽医学，2014，35(11)：1524-1527.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼