5次转移、4次手术，结直肠癌OS超8年！

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　结直肠癌是最常见的消化道肿瘤，发生转移的几率较大。该患者先后发生结直肠癌肺转移、甲状腺转移、左右肾上腺转移以及肺多发转移。诊治过程十分复杂，虽然发生多次远处转移，但只要合理治疗，患者依然能够获得长期生存。

　　本期“病例小课堂”由复旦肿瘤医院大肠外1科主任徐烨带来1例直肠癌术后多发转移诊治长生存病例分享。病例分享给各位医者传播经验的同时，希望能给正在坚持不懈积极治疗的患者带来信心。

　　病例简介

　　患者，男，51岁

　　CF：见距肛门4厘米直肠占位

　　病理：直肠绒毛状腺瘤伴重度异型增生癌变

　　2013.12.16直肠MRI：T4bN+

　　图1 直肠癌MRI：T4bN+

　　2013.12.19-2014.1.23新辅助放化疗

　　2014.01.22直肠癌MRI：较前好转，T3bN0可能

　　经新辅助放化疗肿瘤缩小，不再向周围器官侵犯，T3b保肛手术残留的机会非常大，遂2014.03.27行腹腔镜下直肠APR术，病理：ypT3N0，RAS/RAF全野生

　　直肠癌术后1年

　　肺转移（第一次）

　　2015.07.27胸部CT：左肺上叶舌段肿块侵犯叶间胸膜及下叶，考虑转移。

　　2015.08.03 PET-CT：左上肺2.9*3.0cm肿块，FDG代谢增高，考虑转移。

　　图2 胸部CT示占位性病变

　　本案例PET显示肺单发转移，2015.08.27左肺部分切除术，病理：肠癌肺转移。由于与上次手术间隔时间久，此次手术清理干净，未给予化疗。

　　大约10%-15%CRC患者会发生肺转移，概率较高，肺转移病灶推荐手术或局部治疗，根据肿瘤可切除性和患者耐受性考虑是否进行手术。

　　结直肠癌单纯肺转移5y总体生存（OS）率在24%-82%，中位OS在35个月-70个月。

　　合并肝转移及肺转移5yOS在32%-61.3%，中位OS在37个月-83个月。

　　预后与肺转移的数量、转移结节大小、CEA水平、肺转移灶复发、淋巴结转移等有关。

　　肺转移术后4月

　　甲状腺转移（第二次）

　　2015.12.14 B超：右侧甲状腺结节（TI-RADS:4B）左侧甲状腺结节（TI-RADS:3）

　　2015.12.24颈部CT：两侧甲状腺占位病变，右侧甲状腺MT可能

　　图3 颈部CT示两侧甲状腺占位病变

　　本案例术前诊断为原发性甲状腺癌，2016.01.15右甲标+左甲状腺部分切除术：符合直肠中分化腺癌转移。考虑到患者频繁转移，术后开始FOLFIRI化疗。

　　直肠癌甲状腺转移十分罕见，甲状腺转移后的中位OS为11个月，1y：2y：3y OS=79%：66%：60%。外科手术相较于对症治疗生存获益更优。

　　甲状腺转移术后3月

　　左肾上腺转移（第三次）

　　2016.03.02腹部MRI：

　　左肾上腺新见肿块，48*39*61mm，考虑转移

　　予以FOLFIRI+Erbitux*5

　　图4 腹部MRI示左肾上腺肿块

　　2016/05/17腹部MRI：左肾上腺肿块较前缩小40*28*25mm。

　　图5 腹部MRI示左肾上腺肿块缩小

　　经评估化疗有效，肿瘤缩小。多学科讨论后决定手术切除，2016.06.28腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术，继续FOLFIRI+Erbitux治疗。

　　结直肠癌肾上腺转移较少见，约占3.1%肿瘤患者，9%结直肠癌患者。R0切除56%：R1-2切除44%。

　　所有肾上腺转移患者：1y：3y：5y OS：约72%：31%：16%

　　结直肠癌肾上腺转移患者：1y：3y：5y OS：约75%：45%：30%

　　左肾上腺术后3月

　　新发肺转移+右肾上腺转移（第四次）

　　2016.10.17PET/CT：

　　1.左下肺片状致密影，FDG代谢增高，M可能；

　　图6 胸部CT示左下肺片状致密影

　　2.右肾上腺结节FDG代谢增高，M可能。

　　图7 PET示右肾上腺结节

　　由于左侧肾上腺已切除，患者不适合右肾上腺手术治疗，遂行局部治疗+维持化疗。局部治疗包括肺肿瘤射频消融、肾上腺HIFU和伽马刀治疗。

　　2016.12.26应患者要求减化疗方案，予以伊利替康+Erbitux维持化疗，2年半。

　　2019.09.25应患者再次要求减化疗方案，予以卡培他滨+贝伐珠单抗。稳定，3年半。

　　图8 化疗期间定期复查肺内病灶及肾上腺病灶

　　稳定4年后

　　肺转移明显进展（第五次）

　　1

　　2021.03复查进展

　　胸部CT提示肺转移明显进展，腹部MRI提示肾上腺病灶稳定

　　图9 胸部CT示肺转移明显进展

　　图10 腹部MRI示肾上腺病灶稳定

　　穿刺对肺结节基因检测：全野生

　　换用：FOLFIRI+Erbitux高强度化疗；

　　2021.05复查进展

　　图11 胸部CT示肺转移未明显进展

　　FOLFIRI+Erbitux*1程后无法耐受

　　换用伊利替康+Erbitux低强度化疗+中药；个人原因没有规律复诊

　　2021.10死亡

　　预后分析

　　徐烨主任分析，对于晚期肠癌寡转移争取局部治疗：手术、放疗、射频等；多发转移争取NED（无疾病状态）：化疗、靶向、免疫等。

　　从5月复查结果与3月复查结果比较，肺转移灶未明显进展，患者因结直肠癌肺转移死亡的几率比较低，患者全身情况较好，只有肺转移，如若积极治疗可能会有更长的生存。

　　奇迹病例需要医患双方共同努力

　　肿瘤外科医生作为治疗决策的领导者，如何在正确的时间，使用正确的技术，做出正确的治疗，这考验医者的判断选择和综合应用能力。而更重要的是如何清楚的向患者解释各种治疗的利弊，帮助患者做出最好的选择。

　　肿瘤患者作为治疗决策的决定者，根据自己的实际情况选择最佳治疗方案，积极配合治疗，保持乐观心态，不可轻言放弃。