美托洛尔VS地尔硫䓬，控制房颤心率有何不同？

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心房颤动是一种室上性快速性心律失常，房颤患者心室率过高或心室率控制不佳是房颤患者再次住院的独立危险因素。目前临床常静脉给予美托洛尔、地尔硫䓬来控制房颤患者急性期的快速心室率。这两种药物在控制房颤心室率方面有何不同，我们一起来看看吧。

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文献研究

近日美国一项单中心回顾性研究[1]分析了2015~2019年急诊就诊的200例心率＞120次/分的房颤患者，结果显示对于快心室率的房颤患者，静脉使用美托洛尔和地尔硫䓬控制室率的效果相似，且不良事件少而无差异。

既往也有不少研究比较了静脉注射地尔硫䓬和美托洛尔用于降低急性心房颤动的发生率。2021年，Medeiros等人开展了一项回顾性队列研究[2]，旨在比较静脉注射美托洛尔、地尔硫䓬和维拉帕米在控制房颤心室率方面的疗效。研究发现三种药物在主要终点方面未达到统计学差异，但是地尔硫䓬组达标的比例最高，达到了15.7%（地尔硫䓬组：15.7%，美托洛尔组：5%，维拉帕米组：3.7%，p=0.474）。

2015年Fromm等[3]人的一项研究发现地尔硫䓬组的心室率平均下降速度比美托洛尔组更快、更显著。从安全性方面来看，两组在低血压（收缩压＜90mmHg）和心动过缓（心率＜60次/分）方面没有显著差异。

2005年，Demircan等[4]人的研究发现在给药2分钟后与美托洛尔相比，地尔硫䓬组的心室率成功率更大（心室率成功定义为心室率控制在100次/分以下，或心室率降幅20%，或者恢复窦性心律）。

综上所述，就目前的研究证据而言，美托洛尔和地尔硫䓬在房颤患者的心室率方面都具有良好的效果，而且安全性良好。至于何种药物是房颤患者控制心室率的最佳药物，将来仍需要进行大样本、随机对照研究来进一步研究。

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指南推荐

伴有快速心室率的房颤急性发作，应首先用药物控制心室率。国内外指南均推荐均推荐β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为紧急控制室率的一线用药。下面根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》[5]的推荐建议整理了两种药物的临床选择。

1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均能较好减慢心室率。

2）β受体阻滞剂：尽管研究表明,在HFrEF伴房颤患者中，β受体阻滞剂的应用并不能改善预后，但考虑到心室率控制能有效改善症状及心功能,且尚未发现有害的临床证据，故β受体阻滞剂目前仍是房颤心室率控制的一线用药。

3）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫）：①该类药物能够控制心室率并改善房颤相关症状，但因具有负性肌力作用，故应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。②此类药物可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应而导致低血压甚至室颤，禁用于伴预激综合征的房颤患者。③在不能耐受β受体阻滞剂的患者，比如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、代谢综合征等禁忌证人群中，优先考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

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两种药物比较

▌药理作用

美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂，通过拮抗儿茶酚胺对β受体的激动作用以发挥抑制心肌收缩、减慢心率的作用。

地尔硫䓬是非二氢吡啶类L型钙通道拮抗剂，通过作用于心肌、冠脉血管、末梢血管的平滑肌以及房室结等部位的钙离子通道，抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流，减少细胞内钙离子的浓度。缓解和预防心肌、血管平滑肌细胞的收缩，具有扩张冠脉和末梢血管、改善心肌肥大及延长房室结传导时间等作用。

▌药动学

表1

▌用法用量及不良反应

表2

04

总结

室率控制是房颤综合管理中的关键一环，也是广泛采用的策略。美托洛尔和地尔硫䓬作用机制明确、疗效肯定及不良反应较少等作为房颤室率控制两种举足轻重的药物。因药理机制不同，在临床选用中应根据其异同，扬长避短。

在心房颤动中，美托洛尔和地尔硫䓬均可控制心率，在无禁忌证的情况下，二者均可以做为首选药物。当美托洛尔禁用于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、糖尿病、代谢综合征等疾病时，地尔硫䓬在上述领域可替代美托洛尔。

参考文献：

[1]Xiao SQ,Ibarra F Jr,Cruz M.Intravenous Metoprolol Versus Diltiazem for Rate Control in Atrial Fibrillation.Ann Pharmacother,2022;56:916-921.

[2]Medeiros T,Bui V,Almekdash MH,Keesari R,Lee YR.Rate control with intravenous diltiazem,verapamil,and metoprolol in acute atrial fibrillation with rapid ventricular rate.SAGE Open Med.2021 May 25;9:20503121211017756.

[3]Fromm C,Suau SJ,Cohen V,et al.Diltiazem vs.metoprolol in the management of atrial fibrillation or flutter with rapid ventricular rate in the emergency department.J Emerg Med 2015;49(2):175–182.

[4]Demircan C,Cikriklar H,Engindeniz Z,et al.Comparison of the effectiveness of intravenous diltiazem and metoprolol in the management of rapid ventricular rate in atrial fibrillation.Emerg Med J 2005;22(6):411–414

[5]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(1):74.

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：师春焕

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍

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