擅自违规使用三角钥匙打开未投入使用的电梯坠落身亡（附事故调查报告全文）

2019年3月12日16时许，广州市雅旭装饰设计有限公司在位于温江区金马镇的恒大御景一期项目11号楼组织施工中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失149万元。

2019年3月20日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》精神和《成都市温江区人民政府关于授权成都市温江区安全生产监督管理局对全区生产安全事故进行调查的通知》（温府发〔2008〕90号）授权，区应急局牵头成立了事故调查组，事故调查组由区应急局、区监委、区公安分局、区总工会、区住建局有关人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

广州市雅旭装饰设计有限公司，恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程施工单位，法定代表人许火健，注册资本为10000万元，统一社会信用代码为9144010573972383XB，注册住所为广州市海珠区金碧路102号铺，持有《建筑业企业资质证书》（编号：D244155867，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包一级），持有《安全生产许可证》（编号：粤JZ安许证字〔2016〕010698延）。

四川亚天瑞和投资有限公司，恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程建设单位，法定代表人杨珩，注册资本为1.025亿元，统一社会信用代码为91510115066996146C，注册住所为成都市温江区金马镇一元街17号。

（二）事故相关人员基本情况

1．何传成，男，死者，广州市雅旭装饰设计有限公司泥水工班组长，身份证号为************，户籍地址为*************。

2．雷勇，男，广州市雅旭装饰设计有限公司恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程项目负责人，身份证号为*************,户籍地址为**************。

3．廖显洋，男，广州市雅旭装饰设计有限公司恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程项目安全员，身份证号为************* ,户籍地址为*************。

4．王代春，男，四川亚天瑞和投资有限公司恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程项目负责人，身份证号为*************，户籍地址为**************。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于恒大御景一期项目工地11号楼。该11号楼电梯间内的电梯门处于关闭状态，该电梯的呼梯盒还未完成安装。电梯层门左上角有上锁装置，需专用钥匙（或工具）方能把电梯层门打开。

（四）其他相关情况

四川亚天瑞和投资有限公司与广州市雅旭装饰设计有限公司于2018年1月29日签订《成都温江恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程施工合同》，并于2018年2月8日与深圳市宝鹰建设集团股份有限公司签订《成都温江恒大御景首期1-5#楼室内精装修工程施工合同》。四川亚天瑞和投资有限公司将深圳市宝鹰建设集团股份有限公司申报为施工单位，于2018年8月24日办理了《建筑工程施工许可证》（证号：510115201808241301），该许可证所列工程名称为“恒大御景1-6号楼、8-11号楼室内精装修工程”。广州市雅旭装饰设计有限公司在成都温江恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程施工前，未经区住建局建设工程安全监督站安全施工措施审查。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月11日15时左右，广州市雅旭装饰设计有限公司项目负责人雷勇带领泥水工班组长何传成以及其班组其他人员进入恒大御景一期项目工地内巡看，向何传成指出11号楼位置并明确指定了由何传成所在班组负责11号楼的卧室地面找平工作。

2019年3月12日16时许，何传成和泥水工李胜国一起到达恒大御景一期工地内，当天工作内容是勘查11号楼各层将做地面找平作业的卧室具体情况。何传成、李胜国到达11号楼1楼后，因电梯间的楼层呼梯盒还未安装，无法正常开启电梯门，何传成用自带的三角钥匙强行打开电梯门，在未对轿厢是否处在1楼进行有效确认的情况下，其直接迈进电梯，结果一脚踩空，身体顺着电梯井从1楼跌落到负2层的电梯井内，造成其重伤。

（二）事故救援及善后情况

事故发生后，在事故现场的李胜国立即跑出楼外呼救，随后广州市雅旭装饰设计有限公司其他人员一起赶到11号楼负2楼施救，并拨打了120，120救护人员将何传成送至成都市第五人民医院，经伤势过重抢救无效，何传成于当晚死亡。

区应急局、区住建局、区公安分局、金马镇政府等相关单位接到事故报告后，立即派员赴事故现场调查处理。目前，死者何传成的善后事宜已得到妥善处理。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

何传成安全意识淡薄，擅自违规使用三角钥匙打开未投入使用的电梯，并在打开电梯层门后，未对电梯安全状况进行有效确认情况下，直接迈入电梯井，坠落至负2层，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

广州市雅旭装饰设计有限公司未依法落实安全生产主体责任，未遵守《成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理规定》第十三条“施工企业应当在开工前按规定申请安全施工措施审查，并进行安全监督备案，未经审查合格的，不得开工。”规定，开工前未经安全施工措施审查；安全生产责任制不健全，未建立泥水工班组长岗位安全生产责任制，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”规定；安全生产培训教育不到位，未对何传成进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；安全生产管理制度不健全，未建立安全生产检查及事故隐患排查、整改制度以及安全生产教育培训管理考核制度等制度，违反了《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第七条第八项、第十项“生产经营单位应当建立健全下列安全生产规章制度：……（八）安全生产检查及事故隐患排查、整改制度；……（十）安全生产教育培训管理考核制度”。

四川亚天瑞和投资有限公司未依法落实安全生产主体责任，未遵守《成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理规定》第五条第一项、第四项“建设单位应当履行下列安全生产责任：（一）与施工企业签订安全生产协议。……（四）成立施工现场安全、文明施工管理机构，制定安全、文明施工管理制度及考核办法，……”规定，未与广州市雅旭装饰设计有限公司签订安全生产协议，且未按规定制定安全、文明施工管理制度。

（三）事故性质

一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及其责任人员的责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

广州市雅旭装饰设计有限公司，未遵守《成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理规定》第十三条规定，开工前未经安全施工措施审查；未建立泥水工班组长岗位安全生产责任制；未对何传成进行安全生产教育和培训；未建立安全生产检查及事故隐患排查、整改制度以及安全生产教育培训管理考核制度等制度，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急局依法处理。该公司进行成都温江恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程施工前，未经安全施工措施审查的违规行为，由区住建局依规处理。

四川亚天瑞和投资有限公司未依法落实安全生产主体责任，未遵守《成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理规定》第五条第一项、第四项规定，未与广州市雅旭装饰设计有限公司签订安全生产协议，且未按规定制定安全、文明施工管理制度，对事故发生负有重要管理责任。建议由区应急局依法处理。涉嫌建筑工程施工许可方面的违法行为，由区住建局依法处理。

（二）对事故责任人员的责任认定及处理建议

何传成，擅自违规使用三角钥匙打开未投入使用的电梯，未对电梯安全状况进行有效确认情况下，直接迈入电梯井坠落至负2层，是事故的直接责任人。鉴于何传成已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

雷勇，广州市雅旭装饰设计有限公司成都温江恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程项目负责人，未依法履行主要负责人安全生产职责，未建立泥水工班组长岗位安全生产责任制；未建立安全生产检查及事故隐患排查、整改制度以及安全生产教育培训管理考核制度等制度，对事故发生负有领导责任。建议由区应急局依法处理。

廖显洋，广州市雅旭装饰设计有限公司成都温江恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程安全员，未依法履行安全生产管理人员职责，未组织对何传成进行安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

王代春，四川亚天瑞和投资有限公司成都温江恒大御景首期6#、8-11#楼室内精装修工程项目负责人，未依法履行主要负责人安全生产职责，未建立安全、文明施工管理制度，对事故发生负有领导责任。建议由区应急局依法处理。

五、事故防范和整改措施

广州市雅旭装饰设计有限公司要深刻汲取事故教训，严格按照施工程序规定，在施工前按规定办理安全施工措施审查，经审查合格的，方可开工；建立健全全员岗位安全生产责任制，将安全生产责任细化落实到每名从业人员，并确保各岗位人员各尽其职；严格落实安全生产教育和培训规定，做实做细从业人员安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识和相应的安全意识、安全操作能力；要健全落实各项安全生产规章制度，特别是安全生产检查及事故隐患排查、整改制度以及安全生产教育培训管理考核制度等制度，确保各项安全生产工作有章可循、有效运行。

四川亚天瑞和投资有限公司要全面落实建设单位安全生产责任，严格遵守《成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理规定》各项规定，施工前就必须与施工单位签订安全生产协议，明确各自安全生产职责，要健全发包项目的安全、文明施工管理制度，确保项目管理人员对建设项目管理有章可循。

区住建局要加强独立办理报建的精装修工程施工安全监管，在实施检查过程中，认真核实实际施工单位是否与报建施工单位相符，同时，对未经安全施工措施审查合格的施工单位，要依法作出停工等指令，确保施工单位安全条件符合开工要求。

擅自违规使用三角钥匙导致事故发生案例历历在目，各单位要认真吸取本次事件教训,举一反三,禁止建设项目内非专业人员私自配制并使用电梯三角钥匙的不安全行为,严格落实施工现场安全检查制度,强化一线安全管理监管力量,避免类似事件的再次发生。