客户年缴上万保费手术后遭拒赔 大都会人寿：生病“症状”不符合理赔条款

对于购买保险，大家都是想着未雨绸缪。比如当身体突发疾病时，可以在一定程度上减轻经济负担。2018年10月，南京的蔡先生为妻子选购了一份商业保险。不久前，他的妻子被诊断患上肿瘤。事后，蔡先生试图向保险公司申请理赔，但他的请求却遭到保险公司以生病“症状”不符合理赔条款为由而拒绝，一时引发市场热议。

据报道，蔡先生为妻子购买的是中美联泰大都会人寿保险有限公司的一款“健康随心两全险”，其中包括重大疾病和轻症疾病两种保险，每年要交11208元保费，缴纳20年。今年5月，蔡先生的妻子在参加单位体检时，发现肾脏有些问题。随后，蔡先生带妻子到南京多家医院复查，最后妻子被诊断患有肾上腺肿瘤。确诊后，蔡先生很快为妻子在鼓楼医院办理了住院手续。经过腹腔镜手术，有问题的肾上腺连同肿瘤被一起切除。病理报告显示，肿瘤为嗜酸性肾上腺皮质腺瘤。

在妻子住院的十多天里，除去医保报销外，夫妻俩还自费花了4万多元钱。出院后，他突然想起健康保险，他立刻翻出保险合同，仔细对比了保险责任，蔡先生认为妻子的情况符合保险中关于“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”轻症疾病的理赔范畴。但当他提交理赔材料后，却遭到保险公司的拒绝，这让他百思不得其解。

据报道，中美联泰大都会人寿保险有限公司江苏分公司理赔部工作人员于女士表示，根据保险合同约定，投保人如果符合轻症疾病赔付条件，可以获得5万元理赔，虽然蔡先生的妻子做了“肾上腺皮质腺瘤”切除手术，但并不满足合同中的其他条件。在合同条款上，理赔条件显示为“肾上腺皮质瘤醛固酮分泌过高引起的继发性的恶性高血压”，虽然蔡先生的妻子检查出患有肿瘤，但并没继发性高血压等问题，因此，公司总部才给出了拒赔的通知。

对于保险公司理赔部的答复，蔡先生无法认可，在购买保险时，从未有人介绍过如此细节的“条款”，他只希望保险公司能够按合同中轻症疾病的标准进行赔付。然而，理赔部的于女士却表示，总公司的决定就是不予赔付，如果蔡先生依旧心存疑惑，可以选择走法律诉讼途径。

对于疾病保险中的很多条款，非专业人士通常难以断定是否达到标准。江苏宁权律师事务所律师袁斌表示，该医疗保险中看似将肾上腺皮质腺瘤纳入了轻症的范畴，但又加设了“继发性高血压”等条件，这样的做法是为了减轻保险公司的理赔责任。而在实际理赔中，这些条款对于投保人却十分关键，签订保险时，保险公司应当进行明示，尽到足够的说明义务。

但该条款的解释实质上是通过对患者个体症状、身体指标的限定来限制其获得理赔的权利。对于同一种疾病，不同的病人可能表现出不同的症状，单靠病症差异就将部分人群排除在理赔范围外，这样的操作并不合理。

事后，蔡先生也在网络中搜索过类似的诉讼案例，很多情况下，法院判决保险公司败诉。蔡先生把这些案例反映给了保险公司。经过沟通，很快蔡先生得到了保险公司的反馈，称总部同意给予5万元赔付。虽然给予了赔付，但过程却一波三折，为什么大都会保险公司会给出两种截然不同的赔付方案?对于其中的变化原由，该公司市场部的刘女士以“缺少总部授权”为由拒绝了媒体采访。