一文了解 | 5个手部开放性损伤的Q与A

1. 手部开放性损伤有哪些分类

手部开放性损伤，发生率很高,据完全统计,在所有创伤病例中，竟高达1/4 以上，尤其是从事手工操作的工人和农民最为常见。

根据其发生的原因不同，我们可以分为以下几种类型。

(1)切割伤：为锐器损伤，往往造成深部组织损伤。例如：血管、神经、肌腱等，早期如果未能及时正确处理往往会给后期治疗带来困难，或者遗留功能障碍。

(2)爆炸伤：常由鞭炮、雷管等爆炸物所造成。损伤严重时，常常同时伴有多种组织的损伤，有时还会造成一个或多个手指缺损，手部功能受到严重影响。

(3)撕脱伤：常见于印刷机、压塑机、压面机、梳棉机等损伤。伤手大面积皮肤缺损。在手部被卷入机器的辗轴后，造成手部大面积皮肤撕脱，甚至累及前臂或整个上肢，可呈套状撕脱。由于与供血方向相反，皮肤常常淤血，呈紫红色，肌腱、神经、血管、骨关节裸露。早期处理十分棘手。如有可能，应尽快闭合创面，例如将较为正常的撕脱的皮肤削剪成中厚皮片回植创面，或者利用皮瓣移植覆盖创面。切记不能将无血供的皮肤、皮下组织一起缝回原位，否则会给患者造成更大的痛苦。

(4)压砸伤：除热压伤以外，这种损伤有时皮肤较为完整，但深部组织损伤严重，伤后肿胀比较严重。必须及时处理，如切开减压，否则会对手部功能造成影响。

(5)贯穿伤：伤口小而深，可造成深部的肌腱、神经和血管损伤。早期应仔细检查，及时处理，防止漏诊，延误治疗，防止血肿形成，造成伤口感染。

(6)绞轧伤：多为搅拌机、车床、传送带、离心机等机械损伤。上肢被卷入机器内，出现严重软组织损伤,多段骨折，甚至肢体撕脱离断，修复十分困难，术后肢体功能差。

此外还有皮肤擦伤、动物咬伤、高压液体注入伤等。总之，各种损伤均有其损伤的特点，所以术前应仔细询问病史，以便作出正确判断，及时恰当地处理。

2. 手部开放性损伤如何正确的急救处理

急救处理是否得当将直接影响下一步的治疗。急救的主要原则是，首先处理危及生命安全的损伤和并发症，在保证生命安全的前提下，应争取尽快处理手部伤口。

(1)迅速处理危及生命的损伤:尽快判明有无颅脑、胸腔、腹腔内重要脏器损伤，有无休克,一旦发现，及时正确处理。

(2)妥善处理创面:目的是为了止血和防止再度污染。一般应以厚纱布加压包扎为佳，如果仍有活动性出血，加压包扎无效时，可应用止血带止血。使用时，应注意止血带的压力、时间,并作好记录，防止压力过高，时间过长，造成新的损伤。

(3)临时固定:目的是为了减轻疼痛，避免发生骨折移位和再度发生损伤,有利于患者的转运。固定器材应简便易行，最好能就地取材。

(4)迅速转运:目的是为了争取治疗的时间。应按伤情的轻重,在最短的时间转送到合适的医院。病情严重的患者，在转送的过程中，应有医护人员陪送，严密观察病情,以防患者在转送途中发生意外。

3. 手部开放性损伤如何正确处理伤口和深部组织

(1) 彻底的清创：所谓清创术，是指通过外科手术方法，使早期的开放性高度污染的创面，转变成较为清洁的创面，包括清除创口内异物、血肿，切除污染严重、已失去活力的组织等，以便达到创口一期愈合。

清创术的主要步骤应包括：

• 1) 清洗伤肢：伤肢上气囊止血带，尤其是活动出血时，应防止出血过多。在良好的麻醉状态下洗刷受伤肢体的皮肤，至创口边缘处。创口内的组织不宜刷洗，可以用清洁水反复冲洗，刷洗2~3遍，如肉食加工伤，动物咬伤或污染创口等，这类创口细菌污染严重，还应以3%的过氧化氢溶液（双氧水)冲洗创面。注意防止刷洗皮肤的污水流入创口内，造成创面的再度污染。同时还应保持手术区域的干净、整洁，以利于清创术的完成。

• 2) 清创：刷洗完毕,更换手套、手术衣和器械后开始清创手术。在清创过程中，应切除受损的皮肤、挫灭损伤的肌肉、清除异物和血肿，消灭无效腔;修整挫伤的肌腱、神经和血管;未分离的骨片不得随意切除。即使已经游离的骨片，应在清洗干净后,放回原处。清创过程中,应熟悉局部解剖，辨认受伤组织，以避免误伤需要修复的重要组织。清创时可根据创口情况，按一定方向，由近到远;由浅到深，经皮肤、皮下组织、肌肉肌腱、神经、血管、骨骼等逐一进行，防止肌腱或神经组织受伤回缩,清创时遗漏，不能正确修复。要注意判断组织的活力，以免无血供的组织遗留在创口内坏死，影响创口愈合。

  对已有污染的重要组织，要慎重处理,不得随意切除。如已污染的神经、肌腱，应切除其污染外膜或滑膜，尽可能保留重要组织完整性和连续性。

  清创完毕后,再用大量的生理盐水冲洗，去除残渣，还可用3%过氧化氢溶液浸泡创口，用稀释后的消毒溶液冲洗，如1: ( 1000 ~ 2000)的苯扎溴铵溶液浸泡创口，然后以生理盐水冲净伤口。

(2) 修复重要组织：在清创完成后，应更换手术台的消毒巾、手术器械、手术衣、手套等。然后开始修复深部组织。条件允许时,受损的深部组织，尽可能以一期修复，骨折复位固定、修复破损的关节囊。影响患肢的血供的重要血管必须修复。断裂的神经、肌腱，视损伤情况可作一期修复，修复确有困难时，也可留待二期修复。

4. 手部开放性损伤闭合创面的方法是什么？

开放性损伤预防伤口感染,伤口的闭合尤为重要。一般应在伤后8小时以内闭合伤口，若超过这一时限，则酌情处理。采用何种方法闭合创面，应该根据损伤的严重程度、污染情况、外界因素、患者年龄、身体状态以及术者的操作技术等条件而定。

伤口闭合的方式可分为:

(1)直接缝合：适合于较整齐的裂伤,无皮肤缺损，或者缺损很少，缝合张力不大，缝合后不影响皮缘血供可以直接缝合，必要时也可作减张缝合。对于垂直跨越关节、掌背侧的伤口;与指璞平行的伤口;与皮纹垂直的伤口;与肌腱纵行重叠的伤口，在局部条件的允许时,可作“Z”字成形术，改变伤口走向，防止日后瘢痕挛缩或与肌腱粘连,影响功能。

(2)皮片移植：适用于单纯皮肤缺损，无深部重要组织裸露，基底部血运良好的伤口。

(3)皮瓣移植：皮肤缺损,有肌腱、神经、骨关节和重要血管裸露，不适于皮片移植时，可采用带蒂或游离的皮瓣移植覆盖创面。有些创面虽然可以早期进行皮片移植覆盖创面，但晚期仍需修复深部组织,皮片移植处不利于再次手术时,如果条件允许时,可考虑早期进行皮瓣移植,覆盖创面，为再次手术创造良好条件。

5．什么是手部开放性损伤术后的固定与康复

手部开放性损伤早期固定是必要的,它有利于肌腱、神经、血管、骨折的愈合，可以避免已修复的组织再断裂，骨折再移位。但是,固定也会出现神经、肌腱的粘连，关节僵硬，因此应根据具体情况掌握好固定的时间、固定的范围和固定的方式。如肌腱、神经修复后，应采用修复组织松弛位固定，术后3~4周，开始康复训练。如果多种组织损伤修复后，其固定时间不同时，则应考虑及时调整固定方式和固定范围,有利于无须再固定的关节进行康复训练,以保证伤手尽可能恢复功能。

术后应及时进行康复治疗。可在专业医生指导下进行。术后的固定与康复训练，两者虽然互相矛盾，但只要处理得当就有利于功能恢复。

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