一文读懂化脓性脑膜炎的诊断与治疗

患者，女性，36岁，因“发热、头痛3天"于7月8日入院。入院前3天无明显诱因出现发热、咽部肿痛，体温最高达38.6℃，继之出现头痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐。入院后第3天患者病情加重，出现言语笨拙，意识模糊，频繁抽搐发作，剧烈头痛。

既往有化脓性中耳炎病史，反复右耳流脓。无心肺及其他脏器感染史，无结核病史，无外伤手术史，无药物过敏史。

体格检查

T 39℃，意识模糊，表情淡漠，不完全混合性失语，项强4横指，Kernig征和Brudzinski(+ )。

实验室检查

血常规：WBC 14. 77x109/L，N 13. 02x109/L。

脑脊液检查：外观稍浑浊，压力350 mmH2O，WBC 3500x105/L，以中性粒细胞为主。蛋白质1.5g/L，血糖2. 2 mmol/L(同期血糖6. 3 mmol/L)，氯化物97 mmol/L，脑脊液行特殊细菌染色及革兰染色涂片见到大量革兰阴性杆菌。

影像学检查

头部MRI平扫(见下图)：脑内多发结节状T2信号影，边缘模糊，FLAIR呈高信号，其内可见更高信号影。

（头部MRI平扫）

头部MRI增强扫描(见下图)：上述病灶可见环形强化，病灶内部未见强化，边缘清楚。大脑纵裂及双侧小脑幕增宽，其内可见低信号；右侧颈部可见淋巴结肿大，亦呈环状强化。

（头部MRI增强扫描）

弥散成像(DWI)(见下图)示：多发性病灶内及大脑纵裂及小脑幕呈高信号，ADC相信号减低。

（弥散成像DWI）

诊治经过

1. 诊断

脑脓肿、化脓性脑膜炎并硬膜下积脓。

2. 处理

（1）一般治疗：监测生命体征。

（2）病原治疗：首选第3代头孢菌素的头孢曲松或头孢噻肟，用至发热消退，脑脊液恢复正常的1周以后，疗程通常3周。

（3）肾上腺皮质激素：患者病情较重，出现意识障碍、癫痫发作及存在局灶性定位体征，给予地塞米松10 mg静脉推注，连用3~5天。

（4）脑水肿的处理：20%甘露醇250 ml ivgtt q8 h至bid(根据病情增减)或呋塞米20 mg iv bid。

（5）抗癫痫治疗：丙戊酸钠0. 5g po bid，苯巴比妥(鲁米那)0.1g im q12 h。

（6）对症治疗：治疗中耳炎。降温、加强营养支持和护理等。

病例分析

1. 病史特点

患者，女性，36岁，急性起病，以“发热、头痛、意识障碍”为主要表现。入院前3天无明显诱因出现发热、咽部肿痛，体温最高达38. 6℃，继之出现头痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐。入院后第3天患者病情加重，出现言语笨拙，意识模糊、频繁抽搐发作，剧烈头痛。既往有化脓性中耳炎病史。

体检特点：39℃，意识模糊，表情淡漠，不完全混合性失语，脑膜刺激征阳性。

（1）实验室检查：血常规WBC 14. 77x109/L，N 13. 02x109/L。脑脊液检查：压力高，白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，蛋白质明显升高，糖和氯化物降低。

（2）影像学检查：头部MRI平扫脑内多发结节状T2信号影，边缘模糊，FLAIR呈高信号，其内可见更高信号影。头部MRI增强显示上述病灶可见环形强化，病灶内部未见强化，边缘清楚。大脑纵裂及双侧小脑幕增宽，其内可见低信号；右侧颈部可见淋巴结肿大，亦呈环状强化。弥散成像(DWI)示多发性病灶内及大脑纵裂及小脑幕呈高信号，ADC相信号减低。

（3）病原学：脑脊液行特殊细菌染色及革兰染色涂片见到大量革兰阴性杆菌。

2.诊断与诊断依据

中年女性，急性起病，进行性加重。主要表现：发热、头痛呕吐、意识障碍、癫痫发作。查体：39℃，意识模糊，表情淡漠，不完全混合性失语，脑膜刺激征阳性。

（1）实验室检查：血常规WBC 14. 77x109/L，N 13. 02x109/L。脑脊液检查：压力高，白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，蛋白质明显升高，糖和氯化物降低。

（2）影像学检查：头部MRI平扫脑内多发结节状T2信号影，边缘模糊，FLAIR呈高信号，其内可见更高信号影。头部MRI增强显示上述病灶可见环形强化，病灶内部未见强化，边缘清楚。大脑纵裂及双侧小脑幕增宽，其内可见低信号；右侧颈部可见淋巴结肿大，亦呈环状强化。弥散成像(DWI)示多发性病灶内及大脑纵裂及小脑幕呈高信号，ADC相信号减低。

（3）病原学：脑脊液行特殊细菌染色及革兰染色涂片见到大量革兰阴性杆菌。

3. 鉴别诊断

（1）病毒性脑膜炎：起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别(见下表)。

（脑脊液检查鉴别）

（2）结核性脑膜炎：呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核(如肺结核)，可查脑脊液(CSF)常规，生化，抗酸染色以进一步除外。

（3）隐球菌性脑膜炎：通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计数通常低于500x106/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。

处理方案与理由

1. 抗菌治疗

应掌握的原则是及早使用抗生素。通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素。

（1）未确定病原菌：第3代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。

（2）确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。

①肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万~2400万IU，儿童每天40万IU/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为1个疗程，通常开始抗生素治疗后24~36 h内复查脑脊液，以评价治疗效果。

②脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄青霉素或氯霉素联用。对青霉素或β -内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。

③革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周。

2.激素治疗

激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10 mg静脉滴注，连用3~5天。

3.对症支持治疗

颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。

要点与讨论

成人化脓性脑膜炎是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，病因大部分比较明确，且无特异临床表现。

成人化脓性脑膜炎中，最常见的诱因即外伤与手术，而其中又以头部手术感染为主要原因。患者受到外伤及在头部手术过程中，血脑屏障被破坏，病菌会侵犯中枢神经系统，引发严重的临床表现及其他并发症。成人最常见的并发症为硬膜下积脓，一般会伴有耳源性感染或鼻旁窦炎等症状。由此可见，控制外伤、手术患者化脓性脑膜炎发病率的最有效方法就是提高患者的抵抗力与免疫力，手术过程中严格遵守无菌操作原则，预防院内感染。

成人化脓性脑膜炎起病症状多见发热、头痛等，但随着病情的迅速发展，患者会出现意识障碍等症状，如患者起病后伴有抽搐现象则预后更差。如患者伴有病理征，通常会有脑实质的损害或颅压升高等现象，中枢神经会受到直接影响。

成人化脓性脑膜炎主要采用腰椎穿刺脑脊液检查的方法进行诊断，主要观察指标包括颅压及透明度变化等；生化检查主要指标包括白细胞计数、蛋白含量等。此外，还要辅以相关的影像学检查手段，影像学检查方法中，MRI检查在明确病变范围、分析受累程度等方面与CT检查相比体现出明显优势。核磁增强扫描可以对化脓性脑膜炎硬脑膜、蛛网膜及软脑膜的不同强化模式予以明确，并且可以将多种并发症同时显示出来，比如脑水肿、脑炎、脑脓肿等。因此，临床上将MRI检查作为化脓性脑膜炎辅助诊断的首选方法。

化脓性脑膜炎合并低钠、低氯、低钾的原因可能有以下几种：首先，患者起病后出现恶心、呕吐等症状，对脑膜产生刺激，影响其正常进食，导致消化道丢失大量离子；其次，患者颅压高须采用甘露醇脱水治疗，脱水时会导致电解质流失，如补液不及时则患者体内会出现低钾、低钠。

总之，成人化脓性脑膜炎病因大部分比较明确，且无特异临床表现，肺炎链球菌为主要病原菌，诊断过程中可采用脑脊液化验、颅脑影像学等手段进行辅助检查，并视患者具体情况给予适用的抗菌药物进行治疗，可获得一定的临床效果。

来源：医谷 二医大