穿刺入路
01
左右？
1、胸导管在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交会的夹角注入静脉，左侧锁骨下静脉穿刺时可能损伤胸导管，造成乳糜胸或者乳糜漏。
2、左侧锁骨下静脉汇合成头臂静脉，而头臂静脉以直角注入上腔静脉可能造成上腔静脉的损伤。
3、提高CVP检测的准确性
相对右侧来说，左侧颈内静脉和锁骨下静脉距离上腔静脉和右心房交界处比较远，在放置导管的过程中成功放置到该处的几率左侧较右侧低。
4、锁骨下静脉在锁骨段行进中的曲率左侧比右侧要大，右侧37.5±11.6°，左侧39.0±4.5°
参考文献：刘洋,石建华,王磊,等. 改良法用于左侧锁骨下静脉穿刺[J]. 临床麻醉学杂志,2006(11).
哪侧胸膜顶高？
最佳方法
02
锁骨上入路
体位：
病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。
定位：
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约 1 cm 处为进针点。
进针过程中实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
超声：
静脉系统是一个张力比较小的系统，对于颈内静脉来说，比较宽大的内径在充盈不足的时候会塌陷，而有时候这种塌陷会像右图的那种状况。这时候，在沿着塌陷处做血管长轴扫查，超声图像上就会出现一个“管内管"的改变，非常类似于固缩后的静脉内血栓。
出现这种情况，只需嘱咐患者做一呼气-屏气动作，颈内静脉即可充盈，腔内的“索条"也就消失了。
并发症
03
常见并发症：
导丝误入颈内静脉
表现为送导丝时主诉脖子疼，耳朵疼。
对策：调整针尖斜面朝向心脏方向，或者穿刺点向后移位，避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开口。
误穿锁骨下动脉
根据回血的颜色和压力进行判断。
对策：立即拔出穿刺针，局部用力按压动脉5分钟以上未见出血即可。
心律失常
由导丝或导管进入过深刺激心肌造成，最常见是室性心律失常和窦速。
对策：停止操作，将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药终止。
气胸
穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了，
肺压缩<30%，观察为主，若不能吸收再行胸腔闭式引流；
肺压缩30%～50%，胸腔穿刺抽气，若不能有效缓解，再行胸腔闭式引流；
肺压缩>50%，直接行胸腔闭式引流。
导丝送入困难
针尖在血管内：旋转针尖方向多可顺利送入，少数情况下进入分支或其它血管；
针尖不在血管内：回抽不见血，针尖固定不牢导致，可将针尖前送或后退；
针尖在内膜下：只能重新穿刺，不能硬来。
损伤动脉分支
导管异位
一般异位：进入同侧颈内静脉远心端；
本例：进入对侧颈部浅静脉。
推测：可能与颈前区静脉血管解剖及血管变异有一定关系。左、右颈前静脉开口于对应的颈外静脉末端或锁骨下静脉，并在颈前区形成广泛的交通支。
行锁骨下静脉穿刺置管时，导管有可能经颈前静脉在锁骨下静脉的开口进入颈前静脉，并通过颈部交通支进入到对侧的颈部血管。
编辑：申磊
审核：孙乾伟
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