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最新！ANCA相关性血管炎的血浆置换和激素治疗建议
为了明确治疗抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）中，血浆置换的作用和糖皮质激素的最佳剂量，四川大学华西第二医院药学部/循证药学中心的曾力楠副教授，牵头制订了相关国际临床实践指南，并于近期在《英国医学杂志》（The British Medical Journal）发表 [1] 。
指南根据血管炎患者发生终末期肾病（ESRD）的风险，将患者划分为4层，针对性提出血浆置换推荐意见，并明确了低剂量相较于高剂量糖皮质激素的优势。
图1 官网截图
血浆置换与激素方案调整，其实收效甚微？
AAV包括3种不同的疾病：肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。
AAV是一组主要累及全身小血管的炎症性疾病，常起病急骤，可累及肾、肺、皮肤和关节等全身多个器官/系统。
若累及肾脏者会出现肾小球肾炎；累及肺部者会出现肺出血、急性呼吸衰竭等，这类患者若未得到及时有效的治疗，最终可能进展为ESRD甚至死亡 [2] 。
目前来看，AAV的传统治疗方法包括在缓解诱导阶段使用大剂量的糖皮质激素和环磷酰胺冲击治疗。
尽管诱导缓解治疗使疾病缓解率达到了90%以上，但是AAV患者仍然存在高死亡率、进展至ESRD的情况。血浆置换治疗由于能够减少血液中ANCA的抗体滴度被提出来补充AAV标准化治疗。
血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法，通过有效的血浆分离的方法，可迅速地、选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子（如自身抗体、单克隆蛋白、循环免疫复合物、同种异体抗体、毒性因子），同时通过置换液补充特异性血浆因子，并调节免疫系统功能。
目前，对于AAV，一般仅建议血浆置换用于免疫抑制治疗效果差的患者和肺出血严重的患者。
尽管大量研究（如：PEXIVAS试验）得出的结果是血浆置换并没有减少AAV患者尤其是重症AAV患者，ESRD的发生率及死亡率，减少糖皮质激素剂量患者其ESRD发生率及死亡率并没有比标准糖皮质激素剂量患者更低。（可以查看既往APLAR大会汇报： ）
也正是为了防止滥用和错失治疗时机，本项指南希望通过回答几个关键问题，规范血浆置换和糖皮质激素在AAV患者中的作用[3-4]。
图2 PEXIVAS试验实施过程和结局
4条指南建议，回答3个关键问题
临床上，面对AAV患者，一般医生首先可能会发出这些疑问：
问题1：哪些AAV患者，应该接受血浆置换治疗？
问题2：若无肾脏受累，仅孤立性肺出血的AAV患者是否应该接受血浆置换？
问题3：在血浆置换治疗前6个月内，AAV患者是否应该激素减量？
图3 最新推荐适用人群
因此，该指南通过4条推荐进行了逐一回答，对于有中高/高风险发展为ESKD或需要透析的AAV患者，以及孤立性肺出血的AAV患者，需要联合血浆置换；在血浆置换治疗前6个月内，AAV患者应该激素减量。
推荐1.无论是否伴有肺出血，对于有低/中低风险发展为ESKD的AAV患者，建议仅进行免疫抑制治疗而非联合血浆置换（弱推荐）
该建议适用于无论是否伴有肺出血，具有ESKD低/中低风险伴的成年AAV患者。根据GRADE指南，弱推荐意味着大多数（50%-90%）患者会拒绝血浆置换，但少数（<50%）患者会根据个人共同决策选择接受血浆置换。
推荐2.无论是否伴有肺出血，对于有中高/高风险进展为ESKD或需要透析的AAV患者，建议血浆置换联合免疫抑制治疗，而非仅进行免疫抑制治疗（弱推荐）
该建议适用于无论是否伴有肺出血，患有中高/高ESKD风险或需要透析的成年 AAV患者。弱推荐意味着大多数患者（50%-90%）会选择血浆置换；根据个人共同决策，少数（<50%）会拒绝血浆置换。
推荐3.对于伴肺出血的AAV患者，若无肾脏受累表现，建议仅进行免疫抑制治疗，无需联合血浆置换治疗（弱推荐）
该建议适用于伴肺出血但无肾脏受累的成年AAV患者，不适用于肾脏受累的患者。对于后者，请参阅本指南中的建议1和2。
本条对免疫抑制治疗的弱推荐反映了专家组的观点，即大多数（50%-90%）患有 AAV和无肾脏受累的孤立性肺出血的患者会减少血浆置换；少数（<50%）患者会根据个人共同决策选择血浆置换。
推荐4.AAV患者接受血浆置换的前六个月期间，建议糖皮质激素减量治疗，而非标准剂量方案。（强烈推荐）
专家组支持糖皮质激素减量方案的证据是基于对重症AAV患者和新诊断AAV患者糖皮质激素减量与标准剂量糖皮质激素的系统评价。
激素如何减量？具体方案来了！
那么，AAV患者接受血浆置换的前六个月期间，建议糖皮质激素减量治疗方案应该是怎样的？因此，对于AAV患者的糖皮质激素减量方案和标准剂量方案，指南进行了详细阐述。
糖皮质激素标准剂量方案：
第1-2周初始剂量：患者体重＜50kg，50mg/d；患者体重50~75kg，60mg/d；患者体重＞75kg，75mg/d；
第3周-第6周，剂量每2周减少10mg；
第7周-第22周，剂量每2-4周减少2.5-5mg，直到第23周减至5mg/d。
糖皮质激素减量方案：
第1周，初始剂量与标准剂量方案相同；
第2周，剂量减少约50%；
第3周-第6周，剂量每2周减少5mg；
第7周-第14周，剂量每2周减少1-2.5mg，直到第15周减至5mg/d；
6个月时，口服糖皮质激素的累积用量小于标准剂量方案的60%。
注：对于口服糖皮质激素不耐受或存在禁忌症的患者，可给予等效的静脉注射剂量。
随着医学技术的提升和临床研究成果的积累，更多临床和科研学者认识到免疫抑制治疗产生的不良反应影响AAV长期预后，开始着眼于AAV患者的长期生存率。
基于本指南，希望指导临床医生规范使用糖皮质激素和血浆置换治疗，规避治疗相关不良反应，从而降低重症 AAV 患者的死亡风险，改善长期预后。
参考文献：
[1] Zeng, Linan et al. “Plasma exchange and glucocorticoid dosing for patients with ANCA-associated vasculitis: a clinical practice guideline.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 376 e064597. 25 Feb. 2022, doi:10.1136/bmj-2021-064597
[2] Kitching AR,Anders HJ,Basu N,et al.ANCA-associated vasculitis.Nat Rev Dis Primers.2020;6(1):71.Published 2020 Aug 27.doi:10.1038/s41572-020-0204-y
[3] de Groot K，Harper L，Jayne DＲ，et al． Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial［J］． Ann Intern Med，2009，150 ( 10 ) : 670 － 680．
[4] 何梅，赵曜，周玥，等． 环磷酰胺不同给药方式治疗抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的 Meta 分析［J］． 实用医院临床杂志，2016，13( 3) : 24 － 28
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：不悔
本文审核：陈新鹏 副主任医师
责任编辑：卡带
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