8个慢性萎缩性胃炎用药雷区，90%的医生都踩“雷”了！

仅供医学专业人士阅读参考

盘点慢性萎缩性胃炎8大不合理用药，你可能也犯过。

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则，以延缓病变的进展、降低癌变风险，改善患者的临床症状。

合理用药是疾病治疗的关键，而慢性萎缩性胃炎作为临床常见多发病，在其治疗过程中，如果出现了不合理用药，将会影响疾病的治疗效果。

本文通过1道小测试+8个处方，我们一起盘盘怎样避免慢性萎缩性胃炎不合理用药吧!

自测题（多项选择题）

关于慢性萎缩性胃炎的药物治疗，下列说法正确的是：

A.雷贝拉唑钠肠溶片适用于A型萎缩性胃炎患者。

B.频发室性期前收缩患者不宜应用克拉霉素。

C.根除幽门螺杆菌（Hp）标准四联疗法，甲硝唑片0.4g，1日2次，餐后口服。

D.多潘立酮不宜与地高辛合用。

E.多潘立酮不宜与克拉霉素合用。

正确答案：B D E

不合理用药1：

A型萎缩性胃炎患者应用雷贝拉唑

▎案例：消化内科门诊，患者，女，43岁。因“纳差3个月”就诊。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃体部为主），Hp检测阴性。

▎诊断：A型萎缩性胃炎。

▎处方：

雷贝拉唑钠肠溶片20mg，1日1次，口服。

▎分析：A型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部，呈弥漫性分布，胃窦黏膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血，又称为自身免疫性胃炎。B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁细胞抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌，这是一种单纯性萎缩性胃炎。

雷贝拉唑为第三代质子泵抑制剂，可有效抑制胃酸分泌，而A型萎缩性胃炎患者胃酸分泌减少或丧失，所以使用雷贝拉唑不但不能达到治疗目的，反而会加重病情。

替普瑞酮作为内源性黏膜保护剂，能够改善黏膜的各种防御能力，包括增加胃黏液的分泌，维持黏液和疏水层的正常结构及功能，提高胃黏膜中的氨基己糖水平，促进内源性前列腺素的合成，增加胃黏膜血流量，促进细胞再生，维持胃黏膜细胞的动态平衡，抑制中性粒细胞渗透，减少氧化损伤，治疗慢性萎缩性胃炎效果显著。

▎建议：用替普瑞酮胶囊 （50mg，1日3次，餐后口服） 替代雷贝拉唑钠肠溶片。

不合理用药2：

频发室性期前收缩患者应用克拉霉素

▎案例：消化内科门诊，患者，男，51岁。因“纳差、上腹痛5个月”就诊。既往有“冠心病，频发室性期前收缩”病史4年。无药物过敏史。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阳性。

▎诊断：①慢性萎缩性胃炎，Hp感染；②冠心病，频发室性期前收缩。

▎处方：

奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为14天。

▎分析：Hp感染是慢性萎缩性胃炎最常见的病因，长期Hp感染所致的炎症、免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠上皮化生。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》将慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂作为根除Hp的推荐疾病，并认为根除Hp可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转。

《中国慢性胃炎共识意见（2017年）》也要求对证实Hp阳性的慢性胃炎，无论有无症状和并发症，均应进行Hp根除治疗，除非有抗衡因素存在。按照我国Hp共识意见，推荐质子泵抑制剂＋铋剂+2种抗菌药物的四联疗法。质子泵抑制剂可选用奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑中的任意一种。铋剂推荐选用枸橼酸铋钾或胶体果胶铋。一线推荐的抗菌药物为阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑。

克拉霉素可引起QT间期延长，并可能致尖端扭转性室速，甚至室颤或猝死，虽罕见，但为致死性。因此，有基础心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭患者禁用克拉霉素。本例为冠心病、频发室性期前收缩患者，不宜应用克拉霉素。

甲硝唑无类似不良反应。

▎建议：使用甲硝唑片 （0.4g，1日3～4次，餐后口服） 替代克拉霉素片。

不合理用药3：

枸橼酸铋钾、阿莫西林用药剂量小

▎案例：消化内科门诊，患者，女，39岁。因“纳差、上腹痛6个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阳性。

▎诊断：慢性萎缩性胃炎，Hp感染。

▎处方：

奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒110mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊0.5g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。

▎分析：根除Hp标准四联疗法，奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为10～14天。

本例应用枸橼酸铋钾颗粒、阿莫西林胶囊剂量小，易导致根除Hp失败。

▎建议：更正枸橼酸铋钾颗粒、阿莫西林胶囊剂量。

不合理用药4：

甲硝唑给药次数少

▎案例：消化内科门诊，患者，男，57岁。因“上腹痛、纳差5个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阳性。

▎诊断：慢性萎缩性胃炎，Hp感染。

▎处方：

奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；甲硝唑片0.4g，1日2次，餐后口服。

▎分析：根除Hp标准四联疗法，甲硝唑片0.4g，1日3～4次，餐后口服。本例甲硝唑用药次数少，容易导致Hp耐药或复发。

▎建议：甲硝唑片用药次数更正为1日3～4次。

不合理用药5：

莫沙必利片餐后口服

▎案例：消化内科门诊，患者，男，56岁。因“上腹饱胀3个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阴性。

▎诊断：慢性萎缩性胃炎。

▎处方：

枸橼酸莫沙必利片5mg，1日3次，餐后口服。

▎分析：促胃肠动力药（除曲美布丁、普芦卡必利外）应餐前15～30分钟口服，原因是药物受食物影响小、吸收好，且药物能在餐后达到血峰浓度，更好地发挥疗效。

▎建议：更正枸橼酸莫沙必利片用法为餐前口服。

不合理用药6：

根除Hp疗程不足

▎案例：消化内科门诊，患者，女，35岁。因“上腹痛、纳差6个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阳性。

▎诊断：慢性萎缩性胃炎，Hp感染。

▎处方：

奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为7天。

▎分析：根除Hp标准四联疗法（铋剂+质子泵抑制剂+2种抗生素）10天或14天方案是我国共识推荐的初次治疗主要方案，并应尽可能采用14天方案。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。疗程足够，不但可提高Hp根除率，且能减少Hp对抗菌药物产生耐药。

本例根除Hp疗程不足，易导致根除Hp失败。

▎建议：根除Hp标准四联疗法疗程更正为10～14天。

不合理用药7：

多潘立酮与地高辛合用

▎案例：消化内科门诊，女，44岁。因“上腹饱胀3周”就诊。既往有“冠心病并发慢性心力衰竭”病史2年，每日接受地高辛治疗。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阴性。

▎诊断：①慢性萎缩性胃炎；②冠心病，慢性心力衰竭，心功能III级。

▎处方：

多潘立酮片10mg，1日3次，餐前30分钟口服；地高辛片0.25mg，1日1次，早晨口服。

▎分析：地高辛能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药，临床应用十分广泛。但地高辛安全范围窄，治疗量与中毒量接近，个体差异大。

多潘立酮是外周性多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠道的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，减少地高辛在小肠上端的吸收。

多潘立酮与地高辛合用，使地高辛血药浓度降低，强心作用减弱，可导致患者心力衰竭加重。

促胃肠动力药（甲氧氯普胺、莫沙必利、伊托必利）与地高辛合用可发生类似相互作用。

▎建议：可调整地高辛片给药时间：多潘立酮片10mg，1日3次，餐前30分钟口服；地高辛片0.25mg，1日1次，晚上9时左右口服。

不合理用药8：

多潘立酮与克拉霉素合用

▎案例：消化内科门诊，患者，男，68岁。因“上腹饱胀7个月”就诊。既往体健，无药物过敏史。胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦部为主），Hp检测阳性。

▎诊断：慢性萎缩性胃炎，Hp感染。

▎处方：

多潘立酮片10mg，1日3次，餐前半小时口服；奥美拉唑肠溶片20mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，餐后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，餐后口服。疗程为14天。

▎分析：多潘立酮主要经CYP3A4代谢，可引起心电图Q-T间期轻度延长。显著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T间期延长的药物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮，与多潘立酮合用，会增加发生尖端扭转型室性心动过速的风险，禁与上述药物联用。

马来酸曲美布汀与克拉霉素合用无类似相互作用。

▎建议：多潘立酮片不宜与克拉霉素片合用，可应用马来酸曲美布汀片 （0.1g，1日3次，口服） 替代多潘立酮片。

慢性萎缩性胃炎合理用药要点

A型萎缩性胃炎患者不宜应用质子泵抑制剂。

频发室性期前收缩患者不宜应用克拉霉素。

根除Hp标准四联疗法，枸橼酸铋钾颗粒每次220mg，阿莫西林胶囊每次1g，甲硝唑片1日3～4次，疗程为10～14天。

促胃肠动力药（除曲美布丁、普芦卡必利外）应餐前15～30分钟口服。

多潘立酮不宜与地高辛、克拉霉素合用。

参考文献：

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：葛金华

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

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