集结号 || 峄城区居民医保、大病保险和医疗救助待遇政策|医疗保险|医疗机构|转诊

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2021.12.05

划重点？新生儿特殊政策

看要点？1.居民住院医疗

2.居民普通门诊

3.居民门诊慢病

4.居民大病保险

5.高值药品支付

6.关于医疗救助

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一、居民住院医疗保险

（一）居民普通住院

起付标准。在一个医疗年度（自然年度）内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元和500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，自第二次住院起，起付标准为100元。在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。跨自然年度住院的参保居民，定点医院应在12月31日结算医疗费用，次年1月1日仍继续住院的，本次不需支付起付标准。0-17 周岁的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童（以下简称“脑瘫等残疾儿童”）和孤独症儿童，在一个年度内首次住院的，起付标准减半，即在一、二、三级医院的起付标准分别为100、150、250元。

支付比例和最高限额。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，合规费用支付标准分别为85%、70%、55%（对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算）。0-17周岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童支付比例不与连续费年限挂钩。在本市非定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。一个医疗年度（自然年度）内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

（二）居民转诊转院

枣庄市内实行分级诊疗制度，不需办理转院转诊手续。

枣庄市外，简化转诊转院备案报销流程,对因病情治疗需要转往外地就诊住院治疗的参保人员，直接由当地转出医院办理手续。统筹地区外转诊转院联网结算医疗机构报销执行政策：基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录执行就医地政策；起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。

转诊转院居民医疗保险住院起付线标准。

为自然年度内第一次700元，第二次以后300元，医保统筹范围内支付比例为45%。

经审批的统筹地区外转诊转院以及已办理备案的急诊非联网结算医疗机构住院费用。需持相关材料到医疗保险经办机构申报，支付标准为三个目录执行参保地政策,起付线标准、支付比例、最高支付限额等同统筹地区外转诊转院联网结算医疗机构报销标准。

未办理转诊转院审批备案、急危重人员住院逾期不告知或经查不属急、危病人的住院医疗费用，统一按照市内三级医院住院报销标准执行。居民医疗保险按规定报销比例（含基本医疗保险和大病保险）的60%给予报销。

（三）居民异地安置

异地安置人员可在居住地附近原则上选择两家联网结算医疗机构作为本人住院及门诊慢性病定点医疗机构，定点医疗机构选定原则为一家三级医疗机构，一家二级或二级以下医疗机构。定点医疗机构一经确定，原则上自办理之日起一年内不予变更和取消；满一年后可变更定点医院和取消异地安置, 同城市变更医院提交申请即可办理，异地医院变更需重新办理异地安置手续。异地安置人员在异地安置期间到统筹地区内就医不得联网结算，急诊入院的按照急诊相关政策，非急诊的按照其他赴外地政策到医疗保险经办机构申报。

统筹地区外异地安置联网结算医疗机构报销执行政策为：三个目录执行就医地政策；起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元，第二次以后200元，医保统筹范围内支付比例为55%;二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元, 第二次以后150元，医保统筹范围内支付比例为70%。

统筹地区外异地安置非联网结算医疗机构住院费用需持相关材料到医疗保险经办机构申报。支付标准为三个目录执行参保地政策，起付线标准、支付比例、最高支付限额等同统筹地区外异地安置联网结算医疗机构报销标准。

办理异地安置的参保居民普通门诊费用：不设起付线，按60%的比例支付，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。办理异地安置的参保居民可在居住地选择异地联网医院作为本人住院、门诊慢特病和普通门诊定点医疗机构。

（四）居民生育住院

参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。

男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500；单方参保的，补助标准减半。

二、居民普通门诊

在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付。

实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。

参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准（300元）以上部分据实支付，最高支付600元。

住院前门诊费用。统筹地区内住院前门诊费用不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门急诊抢救无效死亡的，本次门急诊抢救医疗费用视同住院，按住院的规定支付。

三、居民门诊慢性病

(一)门诊慢性病起付标准。

一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为300元。严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准。取消尿毒症肾透析个人首先自付比例。

（二）门诊慢性病支付比例。

一类、二类病种报销比例为60%，三类病种报销比例为70%。严重精神障碍患者在三级医保协议医疗机构治疗的，政策范围内门诊费用报销比例为60%，在二级及以下医保协议医疗机构治疗的，政策范围内门诊费用报销比例为70%。

（三）门诊慢性病支付限额。

一类病种最高报销4000元；肝硬化和慢性病毒性肝炎一个自然年度内最高支付限额为6000元，耐多药结核和广泛耐药结核一个自然年度内门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。二类病种最高报销7000元。三类病种中严重精神障碍患者年度统筹基金支付限额为10000元;恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病最高报销12000元；0-17周岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童最高支付限额15000元；脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞（智障）、中枢神经协调障碍最高报销20000元；器官移植术后抗排异治疗最高报销40000元；慢性肾功能不全尿毒症期最高报销60000元。

同时患有多种门诊慢性病的，一、二类门诊慢性病限额合并计算，患两种以上（含两种）一类或二类门诊慢性病的，支付限额在限额最高的一个病种的基础上增加1000元；三类门诊慢性病限额单独合并计算，患两种以上（含两种）三类门诊慢性病的，支付限额在限额最高的一个病种的基础上增加10000元。恶性肿瘤放疗按照疗程单独申请，与其它门诊慢性病病种限额分别计算。

（四）门诊慢性病病种。

一类病种（20种）包括：

1、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）2、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）3、饮食控制无效的糖尿病4、肺外其他部位结核5、脑血管疾病恢复期6、肺结核7、皮肤病（银屑病和湿疹）8、慢性肺源性心脏病9、类风湿性关节炎10、甲状腺功能亢进11、甲状腺功能减退症12、骨髓纤维化13、肺动脉高压14、慢性肺纤维化15、活动性克罗恩病16、帕金森氏病17、肝硬化（肝硬化失代偿期）18、慢性病毒性肝炎（慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎）19、耐多药结核(MDR-TB)20、广泛耐药结核(XDR-TB)。

二类病种（7种）包括：

1、精神病维持治疗期2、慢性肾小球肾炎3、肾病综合征4、先天性疾病和遗传性疾病5、红斑狼疮6、生长激素缺乏7、苯丙酮尿酸症。

三类病种（12种）包括：

1、恶性肿瘤门诊放化疗2、器官移植术后抗排异治疗3、慢性肾功能不全尿毒症(透析)期4、再生障碍性贫血5、白血病6、血友病7、精神发育迟滞（智障）8、中枢神经协调障碍9、脑性瘫痪10、孤独症11、0-17周岁的视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童。12、严重精神障碍。

（五）居民“两病”门诊报销。

“两病”是指参加居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“高血压、糖尿病”确需采取药物治疗且未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。自2021年7月1日起，“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至60%。一个自然年度内，高血压、糖尿病患者最高支付限额分别为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为600元。

四、居民大病保险

普通居民大病保险：

起付线为1.2万元，个人负担的合规费用1.2万元以下的不予报销。1.2—10万元报销60%，10—20万元报销65%，20-30万元报销70%，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。

大病保险原有特殊疗效药品(盐酸沙丙蝶片和多柔比星)支付政策调整为：

起付标准2万元，起付标准以上的部分医保支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。

治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病必需的特殊疗效药品费用纳入大病保险支付范围，单独列支，起付标准为 2万元，2万元至40万元以下部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付 90万元。

贫困人口居民大病保险待遇：（1）贫困人口居民大病保险年度起付标准为5000元。（2）提高个人负担的合规医疗费用的分段补偿比例。5000元以下的部分不给予补偿;5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿;10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿;30万（含）以上的部分给予85%补偿。（3）取消贫困人口大病保险封顶线。（4）贫困人口使用大病保险特药不设起付线。

五、高值药品支付政策

参保人员使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）》中高值药品时发生的符合规定的费用，由基本医疗保险基金按规定予以支付，一个医疗年度内，乙类药品职工个人首先自付5%，居民个人首先自付15%，协议期内谈判药品个人首先自付20%，剩余部分再分别按照基本医疗保险住院或门诊的有关规定执行。年度内发生的高值药品费用与患者住院和门诊慢性病等医疗费用累计计算。

参保人员在门诊慢性病使用高值药品时，需根据自然年度单独审批，根据诊疗方案单独限额，在门诊慢性病定点医疗机构或特药定点零售药店购药并联网结算，对未实现联网结算的特药零售药店，由参保人员全额自费后，到经办机构报销。住院期间外购药品开药量仅限当次住院使用量，外购药品费用到所住医院医保办申报，并与住院费用合并计算。

六、关于医疗救助

门诊医疗救助。在定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病门诊用药费用个人负担部分，按照70%的比例给予救助，每人每年累计救助金额不超过4000元。

住院医疗救助。在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后的个人自付合规费用，不设起付线，按照70%的比例给予救助，每人每年累计救助金额不超过1万元。

重特大疾病医疗救助。在定点医疗机构一个年度内累计发生的符合规定的住院医疗费用，当年累计救助金额达到住院医疗救助封顶线的，超出封顶线对应的医疗费用部分个人负担的合规费用,按照 70%的比例给予救助。每人每年累计救助金额不超过2万元。

扶贫对象再救助。对扶贫对象一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后，对医保统筹范围内个人自负部分，仍超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年度累计救助限额1万元。

苯丙酮尿酸症患者所需特殊治疗食品费用。18岁及以下患者按75%比例支付，每人每年最高支付限额1.5万元；18岁以上患者按70%比例支付，每人每年最高支付限额1.2万元。

特殊困难人员医疗救助。支出型贫困家庭患者:在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,对经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后个人自付合规费用, 超过20000元的部分,按照30%的比例给予救助, 每人每年累计救助金额不超20000元。

七、新生儿特殊政策

新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。

出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的，新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。

超过6个月未办理参保登记缴费手续的，不再按新生儿参保办法办理有关手续。

不愿预见

新生儿出生后即住院治疗且未出院死亡的，其医疗费用按已参保给予支付，个人不需缴纳居民基本医疗保险费。

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