江苏探路失能失智老人照护难题 长期照护保险如皋试点初显效

“一人失能，全家失衡”，失能失智老年人群的照护问题，已成为一个突出的社会问题。如皋市是全国首家探索长期护理保险试点的县级市，2018年以来，该市医保、银保监、保险公司等部门多方协同，为参保失能人员提供优质的长护服务，探索形成了独具特色的长护险模式。

县级市首个试点实施长护险

如皋市被国际自然医学会评为世界六大长寿乡之一。全市户籍人口约142万，常住人口约124万，60周岁以上老年人口38.12万（其中80岁以上老人8万余人），占总人口的26.7%。

从2018年开始，如皋在全国县级市首家试点实施长期照护保险（以下简称长护险），四年来，该市医保、银保监、保险公司等部门多方协同，在制度架构、运作机制和管理办法等方面积极探索，已初步构建起标准化、规范化的长护险服务体系，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障，相关做法被省内外多地复制推广。

2017年11月，如皋市政府出台《如皋市基本照护保险实施办法》（皋政规〔2017〕4号）等相关文件，明确自2018年起施行职工基本照护保险制度，参保对象为该市职工基本医疗保险的参保人员，照护保险基金采取个人缴纳与医保统筹基金筹集、财政补助相结合的方式，其中个人缴纳每人20元/年，医保统筹基金筹集每人30元/年，其余由市财政补助。

医保部门定规招标监督完善管理

如皋医疗保障局等部门负责照护保险的经办事务，具体承办照护保险基金筹集、支付、结算等经办与管理工作，负责制定规范、购买服务、实施监管。

2018年2月，如皋市社会医疗保险管理处通过政府采购程序公开招标遴选商业保险公司，确定由人保财产南通分公司联合国寿南通分公司、利安人寿南通分公司共同承办，承保份额为4：3：3，人保财险负责主承办。“共保体”负责长护险的受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护。长护险按照“运行风险共担、保险事务共办”模式运作，照护保险收入扣除待遇支出、管理费用工作成本后，如出现赤字，赤字额在基金收入的30%（含）以内的部分由保险公司全额承担；在30%（不含）以上部分由保险公司与如皋市社会医疗保险管理处按6：4分别承担。

如皋以人保财险为主承保体，成立一个照护中心，依托人保财险在如皋17家营销服务部及农村保险协管员的优势，形成了“中心—营销服务部—村协管员”的三级服务网络。设立如皋照护保险服务中心，由“共保体”三家保险公司共同建立，该中心配置21名有医学、会计等专业背景的专业服务团队；在乡镇服务部配置保险经理，主承保公司依托17家乡镇保险营销服务部，开展政策宣传、材料受理、协助评定、日常走访等工作；村居发挥保险协赔员的作用，主承保公司发挥农业保险协赔员熟悉村情、人情的优势，让村农业保险协赔员兼任照护保险协赔员，承担长护险村居宣传和资料收集工作，并对建档立卡或外出申请确有困难的家庭提供上门指导和资料收集服务。

提高幸福指数，推动行业发展

如皋市长护险提高了民生幸福指数。三级服务架构，每万人保险机构服务数达到0.15家，是辖内其他县域不同服务机构的7-8倍，网点服务最大辐射半径仅8.8公里，与辖内其他县域不同服务模式相比缩小了70%，通过协赔员上门指导收集材料，解决了农村失能人员政策不清楚、申请资料不齐全、县村之间来回跑的问题，让县域更多的失能人员更快享受到政府和社会的关爱。不仅满足了社会失能老年人的保险需求，而且帮助失能老年人家庭适度缓解了家庭负担，让失能老年人得到体面的生活保障，增强了参保群众的获得感、幸福感、安全感。

减轻了政府服务压力。“共保体”充分发挥人保财险城乡网点遍布、基层人员配置充足的优势，有效缓解基层政府在业务经办方面的诸多压力，提升公共服务运营效率，降低制度运行成本。人保财险如皋支公司大量兼岗的乡镇照护保险经理和村协赔员加入长护保险服务体系，有效提升了长护保险服务效率和服务深度。如皋用于长护险的工作人员人均费用仅8.1万元，不到南通其他县域人均服务费的一半，有效降低了长护险制度运行成本。

推动了护理行业发展。“共保体”不定期对养老院、护理院、居家上门服务和器械租赁服务等第三方服务机构开展准入政策、负责人管理要求、专管员操作流程、护工服务软件和服务合规等系列培训，有效提升当地养老机构、护理机构等第三方服务水平，推动行业快速发展。2018年长护险落地实施以来，如皋市新增医养结合护理院、居家上门服务公司和医疗康复机构等长期定点服务机构70家，服务机构遍布如皋14个乡镇。当前如皋市共有77家长护险定点服务机构为全市失能人员提供照护服务，新增就业1500余人，服务机构服务收入近6600万元。江南时报全媒体记者 孙海燕