局方公开发布的调查报告截图
11月24日，临云行小编获悉，中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会近日公布“2021年3月3日某通航公司R44直升机在胶州市三里河街道着陆过程中侧翻的调查报告”。
该报告依据《民用航空器事件调查规定》( CCAR-395R2)编写。民用航空器事件调查的目的是查明原因，提出安全建议，防止类似事件再次发生。
报告显示，2021年3月3日，某航企R44/B-7262号直升机在青岛市胶州三里河街道执行航测作业，机上共两名人员(1名飞行员、1名航测员)。执行任务过程中直升机出现低旋翼转速警告，飞行员实施自转着陆，接地过程中侧翻，航空器报废。事件未造成人员伤亡。
飞行经过
2021年3月3日，某通航公司R44/B-7262号直升机在胶州市三里河街道执行航空测绘飞行任务。机上2人，机长右座、航测员左座。
9: 00 ( 北京时间，下同)，机务人员按照航前检查单对直升机进行检查，未发现异常，并签署航前检查单和飞行记录本。
10:45, 涉事直升机由野外临时起降点起飞，执行胶州三里河航线航测飞行任务，飞行高度300 米，速度65-70节。
11:02，直升机由东向西飞行，在向北进行转弯时，机组感觉遇到明显变化的顺侧风，直升机突然下沉，随后出现低旋翼转速警告。机组尝试改出失败，决定实施自转野外落地，选择广州路以东、青岛职业技术学院(胶州分院)以北的荒地作为着陆区域。机组操纵直升机掉头，迎风向南建立航线准备着陆。
11: 03， 直升机在地面不平整的荒地上着陆，直升机失去平衡，右橇接地，惯性前冲，机头撞地，反弹后仰角过大，尾橇擦地，旋翼打地。直升机停止后，飞行员和航测员解开安全带由右舱门爬出，未造成其它人员伤亡及财产损失。
（摘录自调查报告）
调查组对事发现场残骸进行了勘查、定位、拍照，确认航空器损伤情况；对公司相关人员、航测员进行事件问询，同时查阅飞行资料和维修记录等文件，核查事发相关人机资质。
分析
飞行过程分析
因该机没有安装飞行数据记录设备，分析主要参考机组陈述，并与直升机飞行原理相结合。低旋翼转速警告可能发生于发动机功率不足时，由于处置不及时或者处置错误，导致旋翼转速降低，低于正常运行范围。当旋翼转速低于97%且总矩行程高于触发限位时就会触发低旋翼转速警告。
本次事件中，造成低旋翼转速的最大可能原因为：机组在进行航线向北转弯过程中，空速60节左右，由于顺侧风分量明显增大，加之下沉气流影响，转至西北方向时，直升机开始掉高度，为制止直升机进一步下沉，机长上提总矩。当时油门已经在最大位，机长总矩提升量超过了直升机的可用功率，发动机为旋翼提供动力不足，而旋翼正处于大迎角产生的高阻力状态，导致旋翼转速降低，进而低于正常运行范围。
事发时，直升机发动机是正常工作的，此时正确的处置是加油门环的同时下放总矩，如果在前飞状态，稍向后带杆，使旋翼转速恢复，而不是直接自转迫降。
当发生低旋翼转速时，如果没有进行正确的处置程序或进行了错误的处置，如提总矩意图制止直升机高度下降，这样会加快旋翼转速衰减。当旋翼转速降低，升力减小，桨叶锥进量增大，产生升力的旋翼面积减小，直升机下降率增加，由下而上的空气流经旋翼，造成桨叶迎角增大至临界迎角而导致桨叶失速，失去升力。这种情况下，即使总矩放到底也无法改出。
机组在实施自转接地过程中，因地面不平整，直升机失去平衡，右橇接地，惯性前冲，机头撞地，反弹后仰角过大，尾橇擦地，同时左橇刮到地面土堆后折断，直升机侧翻，旋翼击中尾梁并导致尾梁撕裂，尾桨及部分后部尾梁蒙皮被旋翼刮住并随旋翼转动甩至机身前侧，旋翼打地，机头最终旋转指向255°后停止。
机械故障可能性分析
经查，该直升机航前处于适航状态，事发当天维修人员航前地面检查正常，工作单卡齐全，无故障记录和更换件记录、无保留故障。根据飞行员、机务人员描述，该直升机在起飞前未发现异常，机组未反应飞行中出现机械故障信息。
（摘录自调查报告）
经过详细调查，调查组最终认定，导致该事件发生最大可能的原因是：涉事直升机在转弯过程中，由于飞行员操作失误，致使直升机进入低旋翼转速的非预期状态，又因飞行员对低旋翼转速的处置和决策不当，在着陆过程中未控制好直升机姿态，导致主旋翼过度挥舞产生大扰度弯曲，撞击并扯断尾梁，直升机侧翻。该事件导致直升机受损报废，构成一起机组原因的通用航空一般事故。
针对事件暴露出的问题，调查组对该通航公司提出两条安全建议。
一是强化“三基”建设，认真学习《运行手册》、机型《飞行手册》，尤其是特情处置程序，帮助全员固牢安全理念，强化安全意识。
二是结合企业自查与三年安全整治行动，落实管理责任，严把人员资质关口；落实工作程序，不断完善两个清单，确保风险管控的责任落实。
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