一例肾源性甲状旁腺功能亢进症患者的诊疗

周廷栋 | 安徽医科大学第二附属医院检验科

郑璐 | 安徽医科大学第二附属医院普外科

前 言

慢性肾脏病（chronickidneydisease、CKD）5期发病率较高，患者经过透析及规范管理可以长期生存及工作，但长期透析可能出现皮肤瘙痒、骨痛等症状，增加患者痛苦，影响生活质量，其主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）所致。

维持性透析患者中钙磷代谢紊乱、活性维生素D3水平低下等因素持续刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素，是CKD5期患者SHPT主要的发病机制。本文就1例CKD5期患者所致SHPT做个案报道，该案例体现了完善的实验室检测和正确的临床诊疗思维在疾病诊疗中的重要价值。

案例经过

既往史：患者，女性，39岁，20年前外院明确诊断为慢性肾脏病5期，原发病为慢性肾小球肾炎，规律血液透析。

体格检查：T36.6℃，HR120次/分，BP108/84 mmHg，R20次/分。

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.77×109/L↑，中性粒细胞绝对值9.56×109/L↑，血红蛋白135g/L，血小板计数219×109/L。

血栓与止血：PT 11.8 s，APTT 25.4 s，FIB 6.77 g/L↑，D-二聚体0.19µg/mL。

生化指标：肌酐530µmol/L↑，尿素氮20.10mmo1/L↑，钾4.08mmol/L，钙2.60mmo1/L↑，无机磷2.08mmol/L↑。

甲状旁腺激素测定：PTH 995.00 pg/mL↑。

维生素D测定：25羟维生素D 12.97 ng/mL，见下图。

超声影像检查：B超示甲状腺双侧叶中上部背侧叶实性结节（考虑甲状旁腺来源可能），见下图。

诊疗经过：

患者主诉维持性血液透析20余年，CKD5期诊断明确。自述3月前查PTH近800pg/mL，入院查PTH 995.00pg/mL，结合患者病史、入院时实验室检查结果及影像学特征初步诊断为SHPT。

临床案例分析

患者慢性肾功能衰竭（chronicrenal failure，CRF）伴长期血液透析病史，8年前发现PTH升高（330pg/mL），内科治疗效果欠佳。此次入院行甲状旁腺超声显示甲状腺双侧叶中上部背侧叶实性结节，结合血清钙磷代谢及PTH水平初步诊断为SHPT。

针对SHPT的治疗主要有非手术和手术两种治疗方法[1]：

1、非手术治疗：积极治疗原发病，药物对症治疗。治疗的药物主要包括骨化三醇和西那卡塞，该患者药物治疗不佳。

2、手术治疗：对于符合手术指征的患者可行甲状旁腺切除术，其手术指征[2,3]为经过规范的药物治疗仍不能控制的伴有高血钙、高血磷的严重SHPT（PTH> 800pg/mL），排除铝中毒，并出现下列任何一项者：

（1）持续进展的高钙血症；（2）重度难治性瘙痒；（3）钙磷乘积明显升高并伴广泛骨外钙化；（4）进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形；（5）肾移植后持续高钙血症；（6）钙化防御；（7）顽固性低磷血症；（8）影像学检查证实甲状旁腺明显增大者。

外科会诊医师结合病史及相关检查结果，手术指征明确，随即转入行甲状旁腺切除+自体移植术。术中可见：左上侧甲状旁腺直径大小0.8cm×0.4cm；左下侧甲状旁腺直径大小0.5cm×0.3cm；右上侧甲状旁腺直径大小0.8cm×0.6cm；右下侧甲状旁腺直径大小0.3cm×0.2cm。

四个标本术中冰冻病理均提示为甲状旁腺组织结节样增生，随后取部分甲状旁腺组织切成2mm×2mm的颗粒4个，消毒患者右大腿后，取右大腿内侧直切口，每处皮下置入甲状旁腺颗粒1个，共置入4粒甲状旁腺组织，缝合右大腿切口。术中病理结果见下图：

检验案例分析

鉴于其CRF病史和钙磷代谢紊乱的情况，我们进行了针对性的实验室检查，结果如下：肌酐530µmol/L↑、尿素氮20.10mmo1/L↑，符合CKD5期的实验室诊断；血清钙2.60mmo1/L↑、无机磷2.08mmol/L↑，钙磷乘积约为67↑（正常30~40），依据以上实验室检查结果并结合病史，初步推测为SHPT。

进一步检查发现患者PTH水平显著升高（995.00pg/mL），验证了最初的推断，考虑为SHPT。结合患者术中病理结果（均为甲状旁腺组织结节样增生）、术中PTH测定（intraoperativeparathyroid hormone assay，IOPTH）及术后血清钙磷测定水平变化（PTH< 3.00 pg/m1、血钙1.85mmol/L↓、血磷2.27mmol/L↑），最终确诊为肾源性甲状旁腺功能亢进症。

同时，术前、术后血钙与PTH水平的下降，证实了手术立竿见影的疗效，PTH结果见下图，术前及术后血清钙磷水平见下表：

时间

血钙（mmol/L）

血磷（mmol/L）

入院

2.60 ↑

2.08 ↑

术前

2.63 ↑

2.71 ↑

术后1天

1.85 ↓

2.27 ↑

术后透析

2.26

1.22

术后2天

2.14

1.65 ↑

术后3天

2.36

1.01

术后4天

2.23

1.45

术后5天

1.76 ↓

1.35

知识拓展

甲状旁腺功能亢进[4]分为原发性甲状旁腺功能亢进（primaryhyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）和在继发的基础上形成的具有自主分泌功能的三发性甲状旁腺功能亢进（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。

肾源性SHPT是慢性肾功能衰竭常见的并发症之一，该病例的鉴别诊断要点：

（1）原发性甲状旁腺功能亢进症：是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素合成与分泌过多，通过其对肾与骨的作用，导致血钙增高和血磷降低，主要表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。

（2）三发性甲状旁腺功能亢进症：是在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上发展起来的，如甲状旁腺对各种刺激因素反应过度或腺体受到持久刺激不断增生肥大超越了生理需要，腺体中的部分增生组织转变为腺瘤，自主性分泌过多的PTH并引起明显的纤维骨炎，血钙由正常或稍低进而明显超过正常。

SHPT是慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronickidney disease-mineraland bonedisorder，CKD-MBD）中常见的临床表现，主要特征是甲状旁腺增生和PTH过度合成和分泌。

关于CKD患者SHPT的发病机制有很多研究，包括高血磷、低血钙、活性维生素D缺乏、甲状旁腺维生素D受体（vitaminD receptor，VDR）和钙敏感受体（calcium-sensingreceptor，CaSR）表达下调等[5]。

在诸多发病机制中高血磷被证实可独立于血钙和活性维生素D改变，直接刺激PTH合成，参与甲状旁腺增生，成为诱发SHPT的直接因素[6]；

血钙因素在甲状旁腺无论生理还是病理情况下，细胞外钙离子都是快速调节PTH分泌的重要因素，相关报道证实[5]血PTH和血钙之间存在一个反S形的关系曲线，SHPT时该曲线右移，钙调定点值升高，表现为需要更高的钙离子浓度来抑制PTH释放。

该患者表现为高血磷（2.08mmol/L）和血钙轻度的升高（2.60mmo1/L），符合上述SHPT致病机制，证实了该病例的诊断结果。

PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的一种参与机体钙磷代谢调节的激素，分泌呈日节律性波动，具有半衰期短的特点[1]，其主要靶器官有肾脏、骨骼和肠道[7]。PTH通过拮抗降钙素、动员骨钙释放、加快磷酸盐的排泄和VD的活化等发挥生物学作用，最终达到“升血钙，降血磷”的效应。PTH在肝脏灭活，经由经肾脏排出。

案例总结

该案例是由慢性肾功能衰竭长期透析所致的SHPT的患者，在诊疗中出现了严重的钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素持续高水平状态，最终通过甲状旁腺切除术达到立竿见影的效果，同时辅以实验室动态监测血清钙磷及PTH水平，以达到维持患者较好生活质量的目的。通过该案例的临床诊疗分析、实验室指标检测及相关知识点的文献复习，使我们充分意识到疾病诊疗中临床思维与实验室检测相辅相成的密切关系。

专家点评

周强，主任技师，副教授，硕士研究生导师，安徽医科大学第二附属医院检验科副主任，专业方向：临床生化及分子生物学检验。

该案例展示了实验室检测在疾病辅助诊断、手术疗效评价及预后评估过程中的重要临床价值，使我们深刻体会到检验与临床思维有机结合在疾病诊疗中的重要意义。详细阐述了慢性肾功能衰竭所致SHPT患者相关实验室检测指标的特征及鉴别的要点，证实IOPTH测定是一种有效预测SHPT患者手术成功率的方法。

参考文献

[1]马进，耿小平，谢胜学. 外科手术治疗慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进[J]. 中华内分泌外科杂志，2017，11(4)：349-352.

[2]施丹丽，樊强，王守练，等. 甲状旁腺全切术对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效观察[J]. 兰州大学学报：医学版，2021，47(2)：76-80.

[3]郑洵，陈宝杰，苏安平，等. 继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗的发展历程现状与目标[J]. 中国临床新医学，2019，12(3)：247-251.

[4]郑洵，周莉，李志辉. 继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗进展及展望[J]. 中国普外基础与临床杂志，2020，27(10)：1196-1199.

[5]毛建萍，张倩，陈靖. 慢性肾脏病患者甲状旁腺病变发生机制的研究新进展[J].中华肾脏病杂志，2019，35(8)：630-634.

[6]Zhang Q, Li S, Ye G, et al. Prostaglandin E2 receptor EP2 mediates the effect of cyclooxygenase 2 on secondary parathyroid hyperplasia in end-stage renal disease[J]. Nephrol Dial Transplant, 2019, 34(4):606-617.

[7]Smit MA, van Kinschot CMJ, van der Linden J, et al. Clinical Guidelines and PTH Measurement: Does Assay Generation Matter?[J] Endocr Rev, 2019, 40(6):1468-1480.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼