令人遗憾！极早期肺癌手术后两年出现肝转移，原因何在？

2018年，41岁的王女士体检发现右下肺混合磨玻璃结节，9mm，形态不太规则，三维成像显示有小血管穿入。三个月后复查，病灶并没有缩小，实性成分似乎略有增多。一向谨慎的王女士果断选择手术。

术后病理提示：浸润性腺癌，腺泡型为主，微乳头成分30%，脉管见癌栓，STAS（+），淋巴结无转移。

按第八版AJCC分期，王女士为IA1期，分期属于非常早的，仅次于原位癌和微浸润癌。按照NCCN及CSCO指南建议，分期这么早的肺癌病人，术后只需要定期复查就行，不必进行任何术后放化疗或靶向治疗。

然而，2020年9月，王女士来院常规复查时发现肝脏多个结节，肝右后叶2cm病灶，穿刺活检提示为肺癌转移过来的。短短两年多，早期肺癌出现了多发肝转移，这个结果令年轻的王女士完全无法接受。好在基因检测符合EGFR靶向治疗条件，目前仍在口服奥西替尼。

为何如此早期的肺癌会在这么短时间内发生转移呢？

肺癌的分期是按照原发灶大小、淋巴结转移情况、远处是否转移来划分的，只要原发灶不足3cm，没有胸膜侵犯，没有淋巴结转移，经过完全切除的病人分期就是IA期，而病灶＜1cm就属于IA1。

分期越早确实预后越好，但分期不是决定病人是否复发转移的唯一因素。有些II期或III期的肺癌病人手术后能够临床治愈，而少数极早期的肺癌却出现复发转移。其中的原因就是病人一定存在着一些复发的高危因素。比如低分化、脉管癌栓、近切缘、淋巴结清扫不全、有微乳头成分、有气腔内播散、手术方式选择不当等等。

从上面病理来看，王女士存在四个高危因素：1.年龄轻；2.微乳头成分达到30%；3.脉管内见癌栓；4.STAS阳性，也就是说存在气腔内播散。

浸润性腺癌中有许多的病理亚型，包括贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型5型。各种病理亚型中，微乳头成分被认为是最大的预后不良指标，有研究显示微乳头为主的腺癌，5年内复发概率较高。即使只有1%的微乳头成分，也会影响患者的生存。微乳头型肺腺癌常常在原发病灶很小时就容易出现广泛的淋巴管癌栓，更容易出现早期的远处转移。

STAS即肺癌的肺泡间转移，又称为气腔内播散，定义为在肺癌主病灶之外的周围肺泡腔内存在肿瘤细胞。是WHO2015年最新确认的一种肺癌的扩散方式。STAS会影响IA期肺癌患者的预后，伴有STAS的IA期肺癌术后的预后和IB期相似。对于伴有STAS 的早期肺癌，强烈推荐的是肺叶切除，而不是肺段切除。多个回顾性研究证实，对于伴有STAS的肺癌患者，亚肺叶切除比肺叶切除复发率明显升高。

存在微乳头型及气腔内播散的早期肺癌病人到底要不要术后治疗？

虽然目前认为微乳头型及气腔内播散都是肺癌独立的预后不良因素，但目前指南只是笼统地认为IA期术后不需要任何辅助治疗，并没有把这些高危因素独立出来，其原因是没有大样本的临床试验来证实化疗或靶向治疗对这个群体的病人获益情况到底有多大。在临床实际操作中，医生通常会讲清楚利弊，让患者自己选择，对于年龄比较轻，高危因素较多的病人，治疗意愿强烈的话，可以考虑化疗或靶向治疗。