ERAS在肝胆外科领域的应用【ERAS科普系列一】

文章转载自：肝胆胰外科前沿观察

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，不少患者在进行肝胆外科的相关手术前，可能都会有诸如“手术要下胃管么？”，“能不下尿管么？”，“术后伤口会不会很疼啊？”， “术后什么时候能吃饭啊？”，“引流管什么时候能拔？”，“术后几天能出院呢？”的疑问。

其实，这些问题都与外科术后康复相关。而加速康复外科，即 ERAS，是近21 世纪医学新兴的理念和治疗康复模式。由于肝胆手术本身的复杂性和特点，ERAS理念在肝胆外科手术中的应用对提高患者预后更具意义。上海交通大学附属第一人民医院在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。

今天肝胆外科于洋医生就来好好说说什么是ERAS，以及ERAS在肝胆外科领域的应用。

No.1概念阐述

ERAS即外科术后加速康复（enhanced recovery after surgery），是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施。ERAS通过通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化手术前、中、后期的各项操作，减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用、达到患者快速康复的目的。自1997年丹麦外科医师Kehlet提出ERAS以来，ERAS已在骨科、乳腺外科、 心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域应用。

Q: ERAS是一个独立科室吗？

A：虽然ERAS时常被称为加速康复外科，但它并非一个专门的外科科室，而是一种追求患者加速康复的理念。

Q：围手术期是什么意思呢？

A：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后三个时间段。

No.2肝胆外科的ERAS的主要内容

ERAS总体可分为 3 个部分：

1. 做好病人术前心理和生理上的准备；
2. 选择最佳手术方案；
3. 减少创伤应激和强化术后康复治疗。

接下来将从术前、术中、术后、早期活动和出院标准五个角度来为大家说明ERAS的具体内容。

术前项目

• 术前宣传教育，且宣传教育应贯穿围手术期全程
• 术前不常规行肠道准备
• 术前禁食 ６ｈ、禁水和清流质食物 ２ｈ
• 术前营养支持治疗
• 术前不必常规应用抗焦虑药物
• 术前常规预防性应用广谱抗菌药物

术中项目

• 术中应积极预防低体温，维持体温≥３６℃
• 适当选择手术入路和切口
• 肝胆外科手术酌情放置手术区引流管， 胰腺手术放置引流管，在无瘘、无感染情况下早期拔除引流管

术后项目

• 术后采用预防、按时、多模式镇痛
• 术后酌情使用药物调控炎症反应
• 预防性抗血栓栓塞
• 预防恶心呕吐
• 维持血容量
• 早期拔除各项引流管
• 拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食术后使用乳果糖等缓泻剂，增加胃肠动力

早期活动

进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标

出院标准

患者生活基本自理，体温正常、ＷＢＣ计数正常、 器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制， 能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染 （不必等待拆线）。

ERAS≠早出院

虽然ERAS强调的加速康复理念贯穿于整个围手术期，但需要注意的是ERAS并不等同于早出院。有些单位在实施过程中将ERAS与早出院等同起来，甚至盲目缩短住院时间，反而增加了术后并发症的发生，欲速则不达，背离了“早康复”的初衷。

ERAS方案的目的是加速患者术后安全康复， 并非仅追求术后住院时间的缩短。患者早康复自然早出院，但是患者早出院不一定代表早康复，因此康复第一、出院第二。

No.3患者需要做什么

ERAS患者需要做到：

1. 积极配合术前宣教
2. 及时告知自身病情的进展情况，做到医患之间有效沟通
3. 在术前，患者可能会面临焦虑、紧张情绪，通过沟通、交流或者做一些ERAS操，来缓解情绪；

总而言之，患者需要积极配合医生指导，有利于快速康复。了解了ERAS的具体内容后，在此衷心祝愿各位病友早日康复！

专家介绍

钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。

社会兼职

中华医学会器官移植分会委员，中国医师学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会肝癌学组委员,国际肝胆胰肝血管瘤学组委员,中华医学会免疫学会移植免疫专业委员，中华医学会肝病学会终末期肝病组委员，中华医学会器官移植学会胰腺小肠移植学组委员，中国医学促进会器官移植分会副主任委员，中华消化外科杂志编委，中华普通外科杂志编委，国际杂志American Journal of Transplantation, Liver Transplantation，中华医学杂志英文版等期刊审稿专家。

专业擅长

擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治

科研项目

负责国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、国家高技术研究发展计划(863战略计划)、 国家科技部十一五支撑计划、上海市科委基础研究重点项目、上海市科委生药处重点项目等多项科研计划

学术成果

1. 肝移植手术方面，肝移植团队累计完成肝移植上千例，肝移植术后10年胆管并发症发生率仅为4.6%，感染死亡率为7.2%，显著低于ELTR和UNOS报告。肝移植良性终末期肝病1年、3年、5年生存率为91.9%、89.4%、75.2%；符合Milan标准肝癌1年、3年、5年生存率为88.3%、70.1%、65.4%。各指标均优于欧洲ELTR和美国UNOS，达国际先进水平。联合脏器移植达国际先进水平。开展上海市首例肝肾联合移植，迄今共完成25例肝肾联合移植，肝肾联合移植1年、5年、10年生存率为90.5、81.0%、81.0%。此外，国内首次成功运用3D打印技术行活体肝移植术，全国包括东方卫视等25家媒体进行了报道，在权威杂志Liver Transpltation封面发表并述评。

2. 肝胆胰肿瘤手术方面，在科技部研发计划的支撑下，率先利用三维成像及术中荧光影像等技术导航精准规范性肝切除手术；率先开展肝癌腹腔镜右半肝切除、腹腔镜尾状叶切除、腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂微创手术；对胰腺癌并门静脉系统侵犯进行分型，及其切除重建提出5种方法；开展PD+SMV人工血管置换新技术治疗原来不能手术的胰腺癌，率先开展裸眼3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。

3. 转化研究方面，在移植感染、器官保存、肝癌发生发展等领域开展大量研究，发表中文及SCI论文100余篇，总影响因子超过100分，包括Hepatology、Liver Transplantation、Transplantation、Journal of Infection等国际专业权威期刊，共被引>300次。2006年获上海市科技进步一等奖，2008年获国家教育部科技进步一等奖，2016年获国家教育部科技进步一等奖。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得博士学位。

社会兼职

海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。

专业擅长

肝胆胰疾病的微创治疗。

科研项目

主持校级课题2项，并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。

学术成果

在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究，发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项，并授权1项。