（该系列由健康报与国家卫生健康委卫生发展研究中心特别策划）
以病种成本为基础进行服务定价最为合理，但准确核算病种成本难度相当大。
近年来，上海交通大学医学院附属新华医院不断探索，突破了传统成本核算方法，基于病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，建立了从成本分析方法、核算路径到管理实践的完整病种成本管理体系，在国内首次提出了“成本费用率”作为各DRG组内成本测算的技术方案，并验证了其可行性和可复制性，为医院开展病种成本管控提供了抓手，也为解决各区域差异、测定标准成本提供了依据，为以病种成本为基础的医疗服务定价奠定了基础。
测算各成本中心的成本费用率
目前国际最新医院成本管理研究认为，医院各成本中心的成本费用率（CCR）是固定的。根据医院每年上交的成本报告获得各成本中心的成本费用率，医院就可以将患者费用直接通过成本费用率转化为成本。
为此，我们将医院所有12万例的住院病例数据作为基础，测算了各个成本中心的成本费用率，并据此开展成本核算。
实践表明，基于成本费用率的病种成本核算方法存在诸多优点：
一方面，该方法根据患者病案首页费用记录明细来确定各病种的不同服务单元，之后根据服务单元发生的实际费用类别确定相应成本类别，能够确保各病种的收入和成本汇总后与医疗总收入和总成本完全吻合，避免收入成本项目遗漏；
另一方面，对于不同的服务单元，按照不同的成本动因，采用不同的成本分析方法，能够较为合理、真实地反映病种成本。
此外，该方法将资源消耗相近的服务项目分大类核算，最契合病种组核心特征，减少复杂繁琐的医疗服务项目成本分摊过程，大大降低了工作量，减少了对信息系统的依赖，适合在不同信息化水平的医疗机构推广和使用。
更重要的是，该方法对于所有科室和病种采用的分析测算方法和成本费用率计算口径一致，结果相对公允，测算结果可按不同管理需求多维度拓展分析，对医院内部管理和决策具有足够的参考价值。以更精准的数据辅助医院内部管理，优化业务流程，不断提升运营效益，也正是新华医院本轮改革的重要目标。
核算结果可多维度运用
本方法最大的创新点是基于病种组核心特征，采用基于费用的成本费用率的病种成本核算方法，完整测算出所有病种组的实际成本、结构组成和收益情况，反映出不同医院不同维度的病种成本和收入结构差异。构建系统的病种成本管理模型，适用于运营管理水平、成本核算水平、信息化建设水平不同，临床路径不统一的医疗机构，为构建大数据下病种成本管理路径、确保测算结果准确可信提供了完整的技术方案，形成了完整的基于DRG的管理策略与实施路径。
基于运营效率视角，成本核算结果可以全面支撑医院学科及业务结构调整，实现资源有效配置。
以化疗病种测算结果为例，可基于化疗病种收益率分布与各科室资源利用效率之间的关系，通过对其关键成本动因进行识别后，落实相关管理策略。
根据分析结果，医院成立了临床肿瘤中心，以大平台模式充分发挥平台的规模效应，完善肿瘤患者的系统性诊疗临床路径设置，统筹资源配置，以内部质控中心模式进一步提升绩效。
同时，依托下级医院做好患者转诊治疗工作。这样一来，优质肿瘤病例将成体系收治，一方面优化临床业务结构，另一方面提升肿瘤病种运营效益，从而使各科室资源成本发挥最大效用。
基于收益费用的视角，成本核算可以有效引导临床科室绩效改革，提升科室运营效益。
以G科为例。该科室脊柱类手术整体收费较高，带来较多收入，但经测算分析，其利润率却低于科室平均利润率，主要原因是脊柱类手术耗材占比偏高、导致收益下降。而该科室髋关节手术虽然收费略低，但利润率明显较高。因此，在充分考虑医院定位和重点学科发展的基础上，可进一步合理调整部分髋关节手术与脊柱类手术的内部绩效分配方案，进一步优化手术结构。
基于资源配置的视角，可建立切实可行的医务人员技术劳务价值衡量标准。
以相关科室为例，从表面上看，医院已经对A科的医护人员绩效倾斜，其人员收入已高于其他科室，但医护人员流动性（主动辞职、申请换科）仍然较高，其原因是工作强度过大，医护人员的收入没有充分反映其劳务价值。而B科虽然从表面上看，医护人员收入低于其他科室，但医生稳定性却很好。数据分析表明，该科室虽然医护人员收入不高，但医生成本率却高于50%，说明其运营效益总体较差、业务量较少，人均效率低下，科室创造每单位业务收入付出的医生成本过高。相比之下，C科的医护成本率结构最优，一方面医护人员收入合理，满意度较高，医护人员稳定性强，另一方面，医护人员所创造的效益也较高。
由此可见，医护成本率可直观反映医生收入与付出之间的关系，医院可据此合理调整资源投入、业务规模和绩效分配政策等。
基于优化结构视角，可以进一步规范医生诊疗行为。
当医疗机构全面推进按DRG付费后，同区域医疗机构、主诊科室、相关疾病的服务单元成本是固定的，单独的医疗机构、科室、医护人员无法从病种的改变中获得额外的收益。医疗机构只能从提升资源利用效率角度入手，努力降低资源耗费，提高工作效率，从而提升利润水平。
该价格模式对于医疗机构的诊疗行为有较好的约束性，能够从客观上推动医疗机构提升管理效率，可有效杜绝医疗机构绕过试点病种、回避按病种组考核的相关政策要求，有效约束、规范医生的诊疗行为。
作者：上海交通大学附属新华医院总会计师 刘雅娟
编辑：姜天一 于梦非
审核：曹政
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