血糖超过多少才需用药，为什么？

　　我们去医院看病，很多时候都是医生说吃药就吃药，说挂水就挂水，但是对于我们个人来说并不是很清楚怎么回事。就拿糖尿病来说，血糖多少需要吃药，血糖多少不需要吃药，血糖多少需要用胰岛素呢？我相信大众并不清楚这个条件，今天就来说一说糖尿病患者的药物治疗。

　　一般空腹全血血糖为3.9-6.1毫摩尔/升 (70~110毫克/分升)，血浆血糖为3.9-6.9毫摩尔/升(70~125毫克/分升)。空腹全血血糖≥6.7亳摩尔/升(120毫克/分升)、血浆血糖≥7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)，2次重复测定可诊断为糖尿病。当空腹全血血糖在5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)以上，血浆血糖在 6. 4毫摩尔/升(115毫克/分升)以上，应做糖耐量试验。当空腹全血血糖超过11.1 毫摩尔/升(200毫克/分升)时，表示胰岛素分泌极少或缺乏。因此，空腹血糖显着增高时，不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病。

　　 1、控制糖尿病到底需不需要用药，取决于血糖的控制水平，血糖的正常值是：空腹血糖3.9-6.1mmol/L，餐后血糖值在7.8mmol/L。如果空腹血糖超过了7.0，餐后血糖超过了11.0，或者随机测量血糖时，血糖值超过了11.1时，就需要考虑用药物来降低血糖了。建议首先采取生活方式的干预治疗，如控制饮食摄入量，荤素搭配，总量控制，不要吃甜食和零食，适当运动，减小腹围，减少腹部脂肪，定期复查。确定糖尿病后，在遵医嘱的情况下必要时使用药物治疗。

　　口服降糖药物 高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变一胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物(磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂)和通过其他机制降低血糖的药物(双胍类、TZDs、 a- 糖苷酶抑制剂)。

　　1、二甲双胍 目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛索抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合药物中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍可以使HbAIc下降1.0%-1.5%，并可减轻体重。二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。

　　2、磺脲类药物 磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰部细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可使HbAIc 降低1.0%~1.5%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关，目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格 列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加，有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。

　　3、噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物( TZDs )主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，TZDs可使HbA1c下降1.0%~1.5%。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这些副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。

　　4、格列奈类药物 为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时分泌而降低餐后血糖，可将HbAIc降低0.5%~1.5%。此类药无需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用(磺脲类除外)。对在中国2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示在降低HbAlc方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与a-糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs 相当。在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbAlc，但低血糖的风险显著增加。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加,但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

　　5、a-糖苷酶抑制剂 a-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，国内上市的a-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示a-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%，并能使体重下降。a-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素合用。a-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。

　　6、二肽基肽酶4抑制剂 二肽基肽酶4抑制剂( DPP-4抑制剂)通过抑制DPP-4而减少GLP-1 在体内的失 活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP -1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低 HbAlc0.70%~0.90% ，沙格列汀可降低HbA1c0 40%~ 0.50%，维格列汀可降低HbA1c0.50%，在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低HbAlc的作用相似，利格列汀可降低HbAlc0.68%，阿格列汀可降HbAlc0.57%-0.68%。需要特别注意的是，DPP-4抑制剂降低HbAIc程度与基线HbAlc水平有一定的关系，即基线HbAlc水平高的降得多一些。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加，沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量。

　　7、高血糖素样肽-1受体运动剂 胰高血糖素样肽-1( GLP-1 )受体激动剂通过激动GLP-1 受体而发挥降低血糖的作用。GLP- 1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰索高血糖分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1 受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。GLP-1 受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示利拉鲁肽降低HbAIc的作用与格列美脲相似，体重下降1.8~2.4kg，收缩压下降约3mmHg；艾塞那肽可以使HbAlc 降低0.8%，体重下降1.6~ 3.6kg。GLP- 1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。多项临床研究结果显示，GLP-1受体激动剂在一种口服降糖药(二甲双胍、磺脲类)治疗失效后加用时疗效优于活性对照药物。GLP-1 受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状(如恶 心、呕吐等) ，主要见于初始治疗时,副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。

　　8、胰岛素 胰治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作，开始胰岛素治疗后，应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。根据来源和化学结构的不同，胰岛索可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛索类似物)和预混胰岛索(包括预混胰岛索类似物)。a、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用。基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必使用胰岛素促分泌剂。使用方法继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射，起始剂量为0.2U/(kg日)。根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。b、起始治疗中预混胰岛素的使用。预混胰岛索包括预混人胰岛索和预混胰岛索类似物。根据患者的血糖水平，可选择1~2次旧的注射方案。当使用2次旧注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。1次旧预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg日)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。2次旧预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg日)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标。

　　在上述内容中提到的HbA1c一般指糖化血红蛋白，糖化血红蛋白(GHb)是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。因此，GHb可有效地反映糖尿病患者过去8~12周平均血糖水平。GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成,其中HbA1c约占70%，且结构稳定,因此被用作糖尿病控制的监测指标。