前 言
临床上常用于判断感染的指标主要包括白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、血清淀粉样蛋白A等，但是各项指标的特异性都存在一定的局限性，在感染性疾病的诊治过程中，应结合患者的临床症状和体征，并结合其他检查结果联合诊断。
本文介绍的血小板参数，包括血小板计数、未成熟血小板比例也可作为监测感染发生、发展的指标之一，并有其特殊的优越性。
案例经过
患者男，57岁，既往体健，因“排尿困难7小时，腹痛并加重2小时有寒战发热”于6月16日入院。
体格检查显示，体温39.0°C，脉搏155次/分，呼吸频率25次/分，血压129/64mmHg，中下腹压痛，有反跳痛，肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
实验室及器械检查：白细胞计数1.54×109/L，血小板计数65×109/L，血红蛋白108g/L，中性粒细胞百分比71.9%。超声示前列腺结石，导尿小便呈淡血性。患者血压下降，予扩容及对症处理，以“感染性休克”收住。
入院后，患者经对症治疗仍有腹痛，血压低，多巴胺维持中，发热，淡血性尿液。
复查血常规：白细胞计数1.35×109/L，血小板计数38×109/L，血红蛋白95g/L，中性粒细胞百分比71.9%。
考虑该患者病情危重，当天夜间行急诊剖腹探查术，见腹腔内脓性粘稠液体300mL，分布于腹腔肝、脾前方，盆腔以及肠间隙。
小肠表面见广泛充血，尤其盆腔肠管末端。乙状结肠下段，直肠上段充血水肿，相应系膜水肿发黄，打开系膜见系膜内及系膜后方秽浊淡黄色液体流出。
结合术前检查，诊断考虑为感染性休克、急性弥漫性腹膜炎、乙状结肠直肠炎伴系膜炎、腹膜后感染、麻痹性肠梗阻，行乙状结肠直肠上段切除，末端回肠双腔造口。
术后返ICU监护治疗，诊疗计划:予替加环素联合万古霉素抗感染，乌司他丁抗休克，多巴胺去甲肾上腺素维持，谷胱甘肽保肝护胃等。
随后10天内，患者外周血白细胞计数不断升高，最高达21.75×109/L；血小板计数不断下降后回升，最低达2×109/L，患者多次接受输注血浆、冷沉淀及血小板治疗。
6月28日，经过ICU多日积极的治疗，予以患者镇痛镇静、抗感染，维持血压，化痰、保肝、退黄、补液等治疗，患者炎症指标下降，内环境较前好转，生命体征平稳，转入普通外科病房继续治疗。
7月8日，患者切口裂开，予缝合后负压吸引，左侧腹腔引流出草绿色液体，左侧腹部有压痛、反跳痛及肌卫。实验室检查：白细胞计数28.99×109/L，血小板计数132×109/L，考虑急性腹膜炎，不排除腹腔内肠瘘可能。
急诊行剖腹探查术，腹腔内见广泛脓胎，小肠表面黄染，小肠距离屈氏韧带50cm初见一直径约2cm破口，距离屈氏韧带60cm处见肠壁坏死，腹腔内粘连不明显，遂行小肠切除、小肠造口术，术后给予抗感染，监护补液治疗。
7月23日，行胸腹盆CT平扫，示腹腔少量积液，双侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不全。窦道及瘘管造影提示左侧腹腔内小肠瘘，窦腔与左侧双套管相通，较为局限，可继续加强左侧双套管冲洗引流以控制炎症。
患者“感染性休克、急性弥漫性腹膜炎、肠坏死伴破裂、麻痹性肠梗阻”诊断明确，继续行肠外营养支持、抗感染、化痰治疗，白蛋白支持、补液治疗，维持水电解质及酸碱平衡，切口定时换药及毫米波照射治疗，嘱患者多翻身活动，鼓励咳嗽咳痰，促进胃肠功能的恢复，密切观察患者生命体征及全身情况。
经过积极的治疗与护理，患者生命体征平稳，炎症指标逐步恢复正常，病情趋于稳定。
案例分析
该患者实验室微生物培养结果提示：血培养及分泌物培养示大肠埃希菌阳性，痰液培养示铜绿假单胞菌及耐药鲍曼不动杆菌阳性，结合术中探查结果分析，可以明确诊断为“脓毒症”。
近年来研究发现，血小板不仅在止血和血栓过程中发挥重要的作用，在感染-免疫反应的发生发展过程中也发挥重要作用[1]。
在脓毒症中炎症激活凝血途径，凝血酶与血小板表面的受体结合启动血小板的活化、聚集和释放，血小板释放的超过300种细胞因子、趋化因子及抗炎症介质在调节炎症反应过程中发挥重要的作用。
目前，血小板还被认为是病原体的感受器，其可以和许多细菌、病毒、真菌和原虫及其产物发生直接或间接的相互作用，从而促进病原体的清除，发挥直接或间接地影响固有免疫与适应性免疫应答[2]。
本研究发现，该患者整个病程中外周血传统的炎症指标都发生明显的变化，白细胞计数先降低后升高，C-反应蛋白及中性粒细胞百分比先升高后降低，而血小板计数及未成熟血小板比例也发生显著的变化，血小板计数先急剧降低后缓慢升高，未成熟血小板比例先升高后逐步恢复正常（见图1）。
图1 各项炎症指标及血小板参数在整个病程中的变化
病程初期，血小板计数急剧降低，最低达2×109/L，说明血小板短期内被大量地消耗，促进病原体的清除。
然而，病程初期，未成熟血小板比例不断升高，峰值达25.9%，有究竟证实未成熟血小板比例与脓毒症及其严重程度有相关性[3]。
目前认为未成熟血小板比例与脓毒症及其严重程度相关性的机制可能与血小板TRL样受体对感染的反应有关[4]（见图2、图3）。
图2 血小板及未成熟血小板比例在整个病程中的变化
图3 未成熟血小板比例在整个病程中的变化
研究该患者未成熟血小板比例与传统炎症指标白细胞计数、C反应蛋白发现，在炎症存在的前提下，三者均升高（白细胞在重症感染时反而降低），但是未成熟血小板比例的变化折线图的变化峰值均提前于白细胞计数与C反应蛋白，说明未成熟血小板比例的变化更加敏感（见图4、图5）。
图4 C反应蛋白变化折线图
图5 白细胞计数及未成熟血小板比例变化折线图
未成熟血小板比例的检测是否能早期预测脓毒症的发生还有待进一步的研究。
总结
未成熟血小板的检测方便、简单，其比例与脓毒症的炎症程度有关，但仍需要大量的研究去明确其在脓毒症中的作用机制，使其能作为一个脓毒症的生物指标用于临床早期诊断、评估、监测脓毒血症。
林江副主任技师点评
血常规是检验医学中最古老、最经典的三大常规之一，是临床工作中作用最大、使用频率最高的实验之一。随着全自动血细胞分析仪的不断普及，不断推出新的血细胞分析参数，我们要去充分地了解、研究这些新参数，并且努力向临床推广，更好地服务临床，服务患者。
【参考文献】
[1] McFadyenJD, Kaplan ZS. Platelets are not just for clots. Transfus Med Rev.2015. 29(2): 110-9.
[2] StockerTJ, Ishikawa-Ankerhold H, Massberg S, Schulz C. Small but mighty:Platelets as central effectors of host defense. Thromb Haemost. 2017.117(4): 651-661.
[3] 王淼,曹书华,王勇强等.未成熟血小板比例与脓毒症严重程度的相关性研究[J].中华急诊医学杂志,2018,27(7):790-793.
[4] MorrellCN, Aggrey AA, Chapman LM, Modjeski KL. Emerging roles for plateletsas immune and inflammatory cells. Blood. 2014. 123(18): 2759-67.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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