踝关节扭伤的康复治疗

一. 认识踝关节

踝关节在下肢的三个主要关节中（髋、膝、踝），是单位面积上承受压力最大的关节。

踝关节由3块主骨组成：胫骨(下肢的基本负重骨)、腓骨(肌肉的附着区)、距骨(足的第二大骨)。在胫骨的远端内侧有一个向下的突起被称为内踝,与距骨相互形成关节。腓骨远端的突起被称为外踝,同样与距骨相互形成关节。

踝关节的力量和稳定性与韧带、肌肉以及肌腱结构的条件和特点相关。关节在负重时的位置也是关节总体稳定性的一个因素。韧带的损伤可能对负重产生较小的影响,但也可能造成不稳定和关节的脱位。踝关节有4个最重要的韧带:三角韧带、距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。三角韧带位于內踝,比外踝的韧带更加坚强,相对不易损伤。

大多数涉及：

● 距腓前韧带（ATFL）

● 跟腓韧带（CFL）

● 距腓后韧带（PTFL）

典型的损伤机制发生在踝关节跖屈和内翻组合动作时，在跑跳以及急转向动作中也容易产生。

二. 以下人群急性踝扭伤风险更高

●有脚踝扭伤史

●没有使用外部支撑

●活动之前没有通过静态拉伸和动态活动进行热身

●脚踝跖屈活动度缺乏

●有损伤史但没有参加平衡/本体感觉预防训练

三. 严重程度分型

四. 检 查

在怀疑踝关节存在Ⅱ型和Ⅲ型扭伤时应当进行X线片检查,排除骨折。

Ottawa法则和Bernese踝关节规则专门帮助临床医生决定是否对踝关节进行X线片检查的标准。

在急诊检查中,即使体格检査是I型扭伤,有时也应当进行X线片检查,这对于避免骨折的漏诊非常重要。由于应力骨折在普通X线片中常常无法观察到,通过急诊室的检查后,临床医生应当进行骨扫描检查。MRI和CT有时在这种情况下可以应用来评佔韧带结构和软组织撕裂的范围。

1、Ottawa法则 --

足踝关节X线片检查的指导原则

对于足、踝的钝性损伤,为减少病人等候的时间,以及不必要的射线暴露,在

1990年加拿大Ottawa的学者们提出了适用于18岁或以上病人的Ottawa法则。

如果踝关节区域存在任何疼痛和任何以下发现时需要进行踝关节Ⅹ线片检查：

A区存在骨的压痛或B区存在骨的压痛,和在急诊室负重时立即出现不稳定；如果中足区域存在任何疼痛和任何以下发现时需要进行足部Ⅹ线片检查；C区存在骨的压痛或D区存在骨的压痛，和在急诊室负重时立即出现不稳定。

2、Bernese 踝关节准则

Bernese 踝关节准则，若出现以下操作引起疼痛则应行 X 线检查：

（1）间接腓骨按压，在腓骨尖近端约 10 cm 挤压；

（2）直接内踝挤压，大拇指按压内踝；

（3）直接挤压中足和后足，一只手握住跟骨使踝关节处于中立位，另一只手在矢状位施力（如箭头所示），挤压中足和后足。

3、疗效测量

应综合使用经过验证的功能疗效测量方法，比如Foot and Ankle Ability Measure(FAAM)和Lower Extremity Functional Scale(LEFS)，作为标准临床检查的一部分。应在旨在减轻踝关节扭伤和不稳定导致身体功能结构受损、活动受限和运动参与限制的干预前后使用这些测量方法。

活动受限和参与受限测量

在对处于急性后期的最近或者二次外踝损伤的患者进行活动受限、运动限制症状重现时，需要使用客观可重复的测试方法，比如单脚跳，能够评估侧向运动，对角线运动和变向运动。

身体损伤测试

应包括踝关节肿胀，踝关节活动度，距骨平移和内翻，以及单腿平衡的客观和可重复性测试。

五. 踝关节扭伤的康复治疗

1、急性踝关节扭伤的复原训练目标应注重的是缩短发炎过程、减少疼痛、促进修复和重塑胶原纤维。建议伤后24小时内(组织出血停止)，使用POLICE原则：

(Protect):使用踝关节固定器或辅助装置减轻压力和疼痛，以防二次损伤。

(Optimal loading)：踝关节中立位制动休息，但休息不等于完全制动。长期局部不活动，很容易降低神经控制能力导致二次损伤，应该进行一些有意识的踝关节活动，给予下肢适当的负荷和被动活动，不仅有利于减轻肿胀，还得以维持下肢的神经肌肉功能。

(Ice):减少疼痛和血流,减少挫伤。将冰或冰袋敷在受伤处（使用轻薄毛巾或纱布覆盖皮肤），并定时检查伤处，避免冻伤。大多数研究采用的是每两小时20分钟冷疗，或清醒时每两小时10分钟冷疗、10分钟休息、10分钟冷疗的间歇性冷疗方案。

(Compression):使用护具或绷带向心性加压包扎踝关节，可减少关节活动，加速水肿和出血吸收。对于严重的二度或三度扭伤，使用固定夹板进行5-10天的固定，之后改为功能性护具，并使用2至3周拐杖进行训练，配合非甾体抗炎药(NSAIDs)、口服对乙酰氨基酚或阿片类药物以减轻疼痛。

(Elevation):抬高患侧下肢，尽可能高于心脏水平，减轻肿胀,帮助静脉和淋巴回流。

2、早期支持承重

建议患者使用外部支具，并用患肢渐进承重。外部支具和助行器的种类应当根据损伤的严重度、组织愈合的阶段、需要保护的水平、疼痛程度和患者偏好来选择。在更严重的损伤中，推荐使用半刚性护踝或者膝盖下石膏来固定。

3、物理治疗

冷冻疗法：应用反复间歇性使用冰来减轻疼痛，减少止痛药物的需求，提高急性踝关节扭伤后承重。

透热疗法：使用脉冲短波疗法来减轻水肿和急性踝关节扭伤相关的步态变化。

电疗法（同时有中等强度的证据支持和反对）

低强度激光疗法（同时有中等强度的证据支持和反对）

超声：不应使用超声波来进行急性踝扭伤的处理。

4、手法治疗

应对急性外踝扭伤患者使用手法治疗，例如淋巴导流、主动与被动软组织和关节松动术和前-后距骨松动术在无痛范围内减轻肿胀，恢复踝关节ROM，帮助步态参数恢复正常。

踝关节背屈(DF)和跖屈(PF)可积极地治疗;但是,踝关节内翻(IV)和外翻(EV)应在能忍受的程度下治疗。踝关节ROM可通过拉伸(腓肠肌和比目鱼肌复合体)和按摩肌群(腓肠肌、比目鱼肌、腓骨肌、胫骨后肌、趾长屈肌等)周围的软组织来恢复。

可应用分级关节松动术、推拿，负重和无负重下活动松动，以改善患者的踝关节背屈角度、本体感觉和负重忍受度。

5、治疗性运动

ROM正常化后,应继续进行脚踝拉伸。在初步愈合之后,I型扭伤可以用弹力绷带进行锻炼,将它缠绕在足上，末端固定在稳定的物体上,比如桌子脚,对抗弹力来完成内翻、外翻、背屈、跖屈等动作。在能很好地忍受承重后,开链练习将进阶为闭链练习。

踝扭伤痊愈后通常会变得薄弱，若不纠正薄弱问题，可能会发展处复发性踝关节扭伤，诊断为踝关节不稳。踝关节扭伤的反复性问题的常见原因是不完全康复和残留的、未意识到的虚弱。久治不愈的脚踝扭伤通常涉及下列病症之一：

● 腓骨肌腱薄弱。

● 跗骨窦综合征。

踝关节侧面有一个凹陷区域，而愈合产生的疤痕组织可能引起该区域疼痛。

● 腓骨肌腱受伤。

慢性踝关节不稳定可发展出腓骨肌腱部分撕裂，这会引起疼痛和功能失常。

06. 恢复训练

1、关节稳定支持

复发性踝关节扭伤需要长期使用外部支撑,比如运动训练胶带贴扎或固定器。

2、平衡训练

存在慢性踝关节功能紊乱的患者,需要渐进地进行平衡或本体感觉能力和力量训练。平衡和本体感觉能力的恢复,对预防未来踝关节扭伤必不可少,是高级运动的基础。掌握平衡和本体感觉后,可将动力性热身、敏捷性、慢跑、矢状面跑、跳跃、急转向和改变方向,以及减速训练合并到治疗程序中。

3、踝关节平衡

单脚站立

平衡板

4、踝关节本体感觉

坐姿物理治疗球本体感觉

跳跃

侧踢腿

5、踝关节加强

抵抗性踝关节运动

踮脚尖

借助带子的横向走

07. 巩固疗效预防复发

恢复慢跑时，每次跑的时间控制在20-30分钟为宜，如果没有感觉到疼痛（或者只有一点轻微的酸痛感），那说明运动还是安全的，可以适当增加运动量。如果感到明显的、加重的疼痛，越跑越痛，并无法维持正常的跑姿，说明伤痛还没有彻底恢复，这时要及时停下来（并及时冰敷）。最好再休息几天，不要再去反复刺激它，让伤痛彻底恢复。

当脚踝痊愈后，恢复跑步的初期，建议带上弹性护踝，因为在受伤后肌腱和神经的反应速度都不如从前，再一次发生扭伤的概率也非常大。脚踝处的护具会额外提供支撑和保护，降低再次受伤的可能。