这是达医晓护的第2029篇文章
病历不仅是对医疗行为的详细记录，具有极高的医学价值，同时也是医疗纠纷诉讼、鉴定的重要证据。发生医疗纠纷后，患方常对病历的真实性和客观性提出质疑，病历往往成为医患双方争议的焦点。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析和整理形成医疗活动记录的行为。
先来看一个太原市中级人民法院的判例
法院认为：胡某某虽未就本案医疗行为具有过错，过错与损害结果有因果关系进行举证证明，但由于山西省某医院未能及时将郑某某的病历复制于胡某某，使胡某某对病历的真实性产生了合理怀疑，且山西省某医院提供的病历中缺失相关报告单，致使鉴定缺乏条件，从而原审法院推定山西省某医院存在过错并无不当。关于责任比例问题，由于郑某某是因其自身疾病入院治疗，且是在出院后死亡，具体的死亡原因没有相应的证据证明，综合本案的情况原审法院酌定山西某医院承担50%的赔偿责任，并无明显不当。
本案例，由于医方没有及时复制病历 ，并存在缺陷，无法认定真实性，被判承担50%赔偿责任。
在平时医疗纠纷的处理中，患方经常会来咨询如何复印、封存病历。
首先，患者本人或者其委托代理人；患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存病历。
其次，复印和封存的病历范围。《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日之后，医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》实施前，患方可以复制的病历范围主要是指客观病历，而不能复制主观病历。本条例十六条新的突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。全部病历资料包含了客观病历和主观病历。
主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。
可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存”。
再有，复制、封存病历的注意事项。需要复制的病历资料送至指定地点，一般为医疗机构医务信访接待部门；患方在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。封存和启封必须医患双方共同进行。封病历复制件，封存的病历有医方保管，原件医方可继续使用。患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。
病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错的最直接的依据。对于医务人员来说，必须按照规定客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，避免因小失大。对于患者来说，有权复印、封存病历，一旦发生医疗纠纷，患方一定要有复印、封存病历的意识，保全证据，便于维权。
作者：上海邦信阳中建中汇律师事务所
郑峻 律师
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