甲状腺B超技术发展日新月异，从20年前的“鸡肋”辅助检查，到目前术前无创检查里的定性依据，无不说明其重要性。但在实际临床工作中，笔者所接诊的甲状腺结节病人，很多带来的外院初诊B超报告中，并没有纳入评定结节的超声分级系统，结论模凌两可，常需要重新做B超进行分级，以决定下一步的治疗--手术或者随访观察。
今天要提的内容主要是针对4A和4B结节，结合本人的经验，谈谈个人观点。
每年某个单位体检结束，就有很多结伴而来就诊的，其中关于4A结节这一项，听了我的建议以后，不少人会问“我们都是4A，为啥医生你叫我不急着开刀，却让她(他)考虑手术?”
在回答这个问题之前，我们有必要了解一下甲状腺结节分级的依据，主要通过这几点：有无钙化，特别是细小钙化常见于癌肿，粗大钙化反而良性率高，但良性病变的纤维化常常在回声中类同钙化，对超声医生的判断有很大干扰;形态，癌肿的纵横径失调或者不规则，良性病变的包膜大多光滑完整;结节的血供是否丰富，甲状腺肿血供肯定弱于癌肿，但良性的腺瘤也可以有丰富的血运。以上的因素需要综合考虑，超声医生才可以给出倾向良恶性的分级诊断。
需要说明的是，尽管这些都属于一个团队“同质化”诊断水平的要求，但个人经验也是非常重要的。对一个B超医生水平的信任，来源于多年的术前诊断和术后病理结果相互印证的吻合率。其诊断结果是否靠谱，就看吻合率是否高于正常水平。所以，我对这类情况作评论的时候，都是说“有经验的超声医生，诊断正确率可以达到95%甚至更高。”我身边就有几位这样的牛人，2毫米左右的结节能直接打4B，虽然很多这样的患者，由于结节过小，我会劝他们随访观察，但总有恐癌恐到影响正常生活的，行，那就手术吧，结果病理结果就是癌，如果不是宣教到位，可能还要被病人教育几句“医生你看，你让我先观察不急着开，结果真的就是不好的，差点耽搁我的病情”。
回到4A结节的问题，一般建议1厘米以上可以手术，有些专家也建议放宽到0.8厘米，经过这样筛选再手术有这么几种结果：1 甲状腺乳头状癌，这时候比例可以达到40～50%，而不是“海选”时候的5～20% 2 甲状腺腺瘤，由于血供丰富，很多时候也被4A了，因为腺瘤有10%的恶变率，20%可以继发甲亢，所以手术也是必要 3 伴有纤维化和钙化的结节性甲状腺肿，这种类型如果没有纤维化和钙化的干扰，完全可以归到3类结节，在肿块没有压迫症状或者影响外观的情况下可以不手术，就目前的超声诊断技术，还不能完全在术前做有限剔除，也算一个局限性。
至于小于0.8厘米的4A，和0.5厘米以下的4B结节，我建议定期随访观察，毕竟这个懒癌，会给我们充裕的时间观察它的变化。我给病人宣教的时候，喜欢把癌比做老虎，把良性病变比做猫，小虎崽和小猫崽，都有一个成长时间，在专业人士的指导下进行随访，是安全也是负责任的做法。对微小结节不加分析一律手术，是“左倾”，把甲状腺乳头状癌妖魔化了，而把甲状腺结节完全不当一回事，又是“右倾”，从一个极端走向另一个极端。我有一个病人就是这样，0.6厘米的4A结节，观察几年后发展到1厘米的4B，在穿刺诊断也是乳头状癌的情况下，又生生“随访”了两年，我接诊的时候肿块已经2.6厘米，手术中发现患侧颈前肌群已经被侵犯，只能做甲状腺全切并切除受累肌群。
最后需要说明的是，甲状腺癌的分布有明显的地域性，沿海城市的甲状腺癌绝大多数属于乳头状癌，前面探讨的也是指这类癌肿，对恶性程度远远高于它的滤泡状癌，髓样癌，未分化癌，需要另行归类处理。
文：浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院叶静
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