从心衰管理看NT-proBNP

　　心力衰竭（简称“心衰”）病情复杂多变，诊疗难度高且总体预后较差，具有发病率高、死亡率高和花费高等特点。近年来，生物标志物B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）在急、慢性心衰患者诊疗方面的应用日益广泛，有效助力临床实现心衰早诊早治，改善患者预后，全面优化心衰患者管理。

　　图源：freestock.org

　　近日，天津市胸科医院心内科的心脏重症病区陈树涛主任、天津市第一中心医院心内科夏大胜教授以及天津市胸科医院心脏重症监护病房（CICU）冯津萍主任等多位心血管、检验医学领域专家齐聚天津市心肌标志物专家研讨会，围绕生物标志物NT-proBNP在心衰诊疗中的临床作用展开了深入的探讨和交流。

　　陈树涛主任表示：

　　“随着临床研究的深入及循证医学证据的更新，NT-proBNP在心衰筛查、诊断和鉴别诊断、指导用药、预后判定等方面的重要作用日益凸显。相信通过临床与检验学科的进一步联动，以NT-proBNP为代表的生物标志物将在推动心衰诊疗、包括急、慢性心衰患者的全程管理中发挥更大临床价值。”

　　2018指南推荐

　　优选生物标志物

　　高效指导心衰诊疗全程管理

　　BNP和NT-proBNP都可用来反映心肌功能和损害程度。但相比之下，NT-proBNP半衰期更长、生物变异小，在血清与血浆中稳定性良好，不易受标本采集影响，且样本类型更加多样，便于检验科进行检测。因此NT-proBNP是临床更为理想的心衰标志物，可为临床诊疗提供更准确的参考依据。

　　最新的《中国心力衰竭诊断与诊疗指南2018》（以下简称《指南》）中对生物标志物的相关推荐进行了重要更新，强调心衰要早筛早诊，建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群，指出控制危险因素和干预生活方式至关重要。

　　《指南》明确了BNP/NT-proBNP的推荐运用范围涵盖心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度和预后评估，出院前进行BNP/NT-proBNP检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险；同时明确了利钠肽用于急慢性心衰诊断/排除诊断的截断值：BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L可排除慢性心衰；BNP<100ng/L，NT-proBNP<300ng/L可排除急性心衰[1]。

　　《指南》推荐所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均检测血浆利钠肽水平。《指南》还指出利钠肽水平升高是诊断HFmrEF（射血分数中间值）和HFpEF（射血分数保留）型心衰的必要条件。

　　“大量研究证据表明，住院期间出现NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅＜30%的患者，其再住院和死亡风险增加；急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%，可能提示治疗有效；病情已稳定的患者，若BNP/NT-proBNP仍明显增高，应继续随访和加强治疗，已有研究证实NT-proBNP变化值与心衰再入院显著相关。” 冯津萍主任强调：“在随访管理方面，心衰患者应每3-6月进行一次重点随访，除一般性随访内容外，建议将BNP/NT-proBNP检测纳入其中。”

　　此外，对于非心衰患者，有研究显示利钠肽水平与心衰风险升高呈正相关：利钠肽水平越高，预示未来发生心衰的风险越高。而慢性肾病、肥胖、房颤、年龄、脓毒症等因素均可能造成NT-proBNP值出现波动，因此，在心衰诊断和预后评估的临床实践中，对存在上述影响因素的患者进行NT-proBNP截断值的调整尤为重要。

　　图源：pixabay

　　《指南》建议根据年龄和肾功能不全进行分层：将50岁以下NT-proBNP>450ng/mL、50-75岁NT-proBNP>900ng/mL、75岁以上NT-proBNP>1800ng/mL及肾功能不全患者（eGFR<60ml/min）NT-proBNP>1200ng/ml作为诊断急性心衰的截断值。

　　最新临床应用

　　NT-proBNP检测

　　准确评估ARNi类药物疗效

　　长久以来，心衰疾病是全球患者及医疗系统的沉重负担，随着现代医学的不断发展，已经出现可以有效改善心衰患者生存的药物。

　　目前，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）在心衰治疗领域备受关注，ARNi类药物以沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥）为代表，可同时抑制脑啡肽酶（NEP）和阻断血管紧张素Ⅱ型受体，从而抑制利钠肽（NPs）系统及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），使心衰患者的心血管与肾功能受益。

　　图源：jeshoots.com

　　最新Transition研究证实，急性失代偿性心力衰竭（ADHF）发生后尽早启动ARNi治疗是可行的，耐受性良好，出院时患者NT-proBNP较基线组显著下降[2]。包括全新《指南》在内的多项权威指南均强力推荐ARNi类药物用于慢性HFrEF（射血分数降低）类患者的治疗推荐，以进一步降低患者心衰的发病率与死亡风险。

　　夏大胜教授指出：

　　“值得注意的是，BNP作为NEP的底物，反映的是药物的代谢活动和心功能的双重结果：短期内由于抑制机体自身分泌BNP的降解或输入外源性rhBNP而导致循环内BNP浓度升高，与此同时，因心衰改善，自身分泌BNP下降而整体下降，因此无法统一解读BNP检测结果；而NT-proBNP则不受药物影响，其水平可以更准确地反映患者的治疗效果，有助于预后评估，并可作为临床ARNi用药及疗效评估的重要参考。《指南》中也指出，ARNi使BNP降解减少，而NT-proBNP不受影响。未来，随着更多作用于NPs系统药物的问世和普及，将进一步推动临床使用从BNP转向NT-proBNP。”

　　罗氏ElecsysNT-proBNP检测基于电化学发光法和双抗体夹心法，以其高精密度和高灵敏度为临床带来了全自动化、高准确性的检测结果，能有效协助临床进行心衰患者诊疗，改善临床患者管理。

　　参考文献

　　[1] 中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期Chin J Cardiol, October2018, Vol.46, No.10

　　[2] Wachter R, et al. Eur Heart J 2018; 39(S):167

　　编辑：徐少卿 审校：方琪