北京
丧葬行业好像是一个隐形的行业。
大字招牌、彩色花圈，这一切在城市里本该最为显眼，但大部分人平常都对它的存在视而不见，毕竟谁也不会每天闲来无事突然想消费一点殡葬用品。
但如果稍加留意，你会发现殡葬用品店的聚集其实很有规律。在它的分布情况里，藏着辨别一座城市里各大医院医疗水平的秘籍。
那些周边围满了殡葬用品的医院，往往就是一座城市里水平最高的医院之一。
别不信，这个方法可能比你找人打听或者上网查医院资料来的更靠谱。
越是好医院，死亡越常见
寿衣、花圈、殡葬一条龙服务……输入这些关键词到地图里进行搜索，你会发现城市里殡葬用品店的分布出奇地扎堆。
寿衣、花圈、冥币和五花八门的丧葬用品经常出现在城市内各大知名医院的周边/图虫创意
当然，它们扎堆的地方可不是什么城市CBD，而是那些城市里最大最好的医院周边。
由于大量的病患与家属往来，大医院周边一般会形成一个独特的“小商圈”，包括鲜花店、水果店、副食店、盒饭店……等等。而这样的小商圈里，如果有几家殡葬用品店，往往才说明这家医院是当地真正的高水平医院。
殡葬行业作为一个高度“专业化”的行业，其从业者的嗅觉其实相当敏锐，如果在一个地方没有足够多的“客源”，他们一定不会去。殡葬用品店纷纷选择在大医院周边驻扎的原因也很简单，这是一座城市里离死亡最近的地方。
这和一般人的第一直觉相反——难道好医院不是更能治病救人吗？
其实，比起救了多少人，能“送走”多少人才是更直观的观察医院水准的指标。
按照原卫生部颁布的《医院分级管理办法》，我国医院可以划分为三级，三级下还各分为甲、乙、丙等。医院的等级评定越高，就说明医院在医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率这些方面的表现越好[1]。
我们常说的“三甲医院”，也就是在这一等级序列中资质最高的医院[1]。
北京协和医院是中国最顶尖的三甲医院之一/图虫创意
而在调查了全国422家二级医院和151家三级医院后，一项研究发现，我国三级医院的住院患者死亡率要显著高于二级医院。也就是说，越好的医院，住院死亡率反而越高。
在东部地区，三级医院的住院患者死亡率达到了0.881%，这一数字是东部地区二级医院住院患者死亡率的两倍还多[2]。
在2008-2011年期间，北京市朝阳区一共有22例孕产妇分娩死亡。其中，有近八成的死者都死在三级医院。且在全部22例死亡中，仅有一例不是在二、三级医院中死亡的。[3]无独有偶，2007年武汉市分娩死亡的14位孕妇中有12位都死在了省级医院。[4]
这样的数据让人觉得，似乎送医院比待家里“更危险”，好医院比普通医院“更致命”。
在农村地区，由于高等级的医院距离遥远，加之家庭经济条件制约，死因生前诊断单位最高的是“县级医院”。县级医院相对于乡镇卫生院和村卫生院而言，已经是毫无疑问的高等级、大医院了[5]。
与乡镇卫生院、村卫生所比起来，县级医院已经是农村地区患者眼中的大医院了/图虫创意
而在城市里，大医院多死亡病例的规律体现得更加明显，城市里一半以上死因生前最高诊断单位都是省级医院与地区级医院[5]。
这也让人想起很多医患纠纷中患者家属的困惑：为什么人“明明没事”，送到最大最好的医院“反而人没了”？
顶尖医院，承受了太多
其实当然不是好医院把人送走了，而是那些最危急、最难治的患者，总是流向最好的医院。
还是说回2008-2011年期间北京市朝阳区分娩死亡的孕妇：在那些最终死在三级医院的17例中，其实有9例原本都不是在三级医院分娩的。只是因为分娩过程中出现了危及生命的紧急状况，因此才转诊到三级医院[3]。武汉市，2007年分娩死亡的孕妇中，有6例都是从下级医院出现问题后转诊到省级医院的[4]。
从患者的角度上思考，这样的情况也很容易理解。平常小病，在哪看病主要取决于方便程度，而凡是遇上了可能危及生命的病症，就一定会不惜一切代价送到最好的医院去治。
遇上疑难杂症，先不谈治好，至少得能检查得出来，而这很大程度上就需要医疗设备的帮助。三级医院的医疗设备配置情况远好于其他医院。
以电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像、数字减影血管造影三种常见的医用设备为例：这三种设备基本上已经全面覆盖了所有的三级医院，CT 在三级医院的配置率更是达到100% 。但磁共振成像在二级医院配置率还不到一半， 血管造影在二级医院配置甚至不足两成。就连CT，也还有4%的二级医院没有配备[6]。
CT是最常见的医疗检查手段之一，但目前只有三级医院全面配备了CT检查设备/图虫创意
这也就意味着，很多病症如果不到三级医院去查，就根本查不出来。别说患者为了治好病会选择更高层次的医院，基层医院的许多医生本着对患者负责的态度，也往往会让患者往大医院转诊。
这导致病情稍微复杂一点的病人，就自动会流向资源更集中的“好医院”。三级医院各设备平均检查量、需要服务的门急诊人次和床位数均高于二级医院[6]。
一方面，高水平医院承担起了最重的治疗任务；另一方面，它们在绝对数量上来看又是少数。
根据卫健委最新的统计公报，我国到2020年有三级医院2996个，其中三甲医院1580个。而二级医院、一级医院则多得多，都有上万家，这还不包括近万家未定级医院[7]。
而在医院等级评定中，最首要也最基本的要求，就是其配备的床位数。一级医院床位数为20-99张，二级医院为100-499张，而三级医院的床位数至少应达到500张[8]。
仅仅在住院规模上看，高等级医院就注定要承受起更多的死亡风险。毕竟一家三甲医院的床位要超过许多家基层医院床位数的总和。
三级医院的床位数至少在500张以上，这决定了三级医院的住院患者数量远超其他医院/图虫创意
高级别医院数量少而规模大，低级别医院数量多而规模小。
在我国，仅占医院总数三成的公立医院，占有七成以上的床位数，更是收治了八成的入院病人。在医院总数中仅占8.4%的2996所三级医院，拥有总数四成以上的床位、收治了半数以上的入院病人[6]。
而我国一家医院内患者的住院时长越长，医院的死亡率就越高[9]。因为那些需要长时间住院的患者本身疾病更加严重或复杂。
在这种情况下，收治住院患者数远远多于普通医院的顶尖医院，必然要面临最多的死亡风险。
转院只转火葬场
在民间，对于当地最好的医院往往会流传一些独特的“赞美”，比如：xx医院转院只转火葬场；阎王要你三更死，xx留你到五更；从xx医院出来的，要么穿鞋，要么装盒；xx医院告诉你能治，你就可以放心了，xx医院告诉你不能治，你也可以放心了……
此类黑色幽默式的调侃，说明了顶尖医院在治疗危急病患上的专长，其实也反映了一种各类不同医院高度分化的现状。
基层医院遇到棘手的病例，会毫不犹豫地让患者往大医院转院，患者往往也愿意转诊。但当大医院里遇到轻症病人，或者住院患者的病情好转时，却只有不到四成的病患愿意下转，最终真正实现下转的病人更是不到7%。除了不愿意来回折腾，有半数患者直言不信任下级医院的医疗水平[10]。
这就使得人力资源和医疗设备等各种医疗资源越来越集中，大病、重病和急病患者也都齐刷刷奔向了这些顶尖医院。这也是我国三级医院独有的“虹吸效应”的必然结果[11]。
在国外，研究普遍显示，每位护士护理的住院患者数越多，医院的住院死亡率会越高[12]。这很容易理解，即护士越忙，落到每位患者身上的护理就越少。但在我国，情况却恰恰相反，不论是三级医院还是二级医院，护士人均出院患者数增加，住院患者死亡率反而降低[9][12]。
与国外的普遍情况相反，在我国，每位护士护理的患者数越多，住院患者死亡率反而越低/图虫创意
这样的情况看上去奇怪，但细想却有迹可循：一方面，在我国由于医院的分化比较严重，那些护士特别繁忙的医院往往就是“好医院”，资源和患者都非常集中；另一方面，在同等条件下，长期护理大量住院患者的护士们积累了更多的经验，能提供更高质量的服务[9]。
大部分二级医院和几乎所有的三级医院的床位使用率都高于原卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》中的床位使用率标准，其中以三级医院的床位使用率尤为紧张，很多三级医院的床位使用率都超过100%[13]。
上级医院的患者不愿意下转，使得很多急诊危重病人滞留，大量的医疗资源无法及时挪出，最终导致危重患者的流入、急救过程受到影响[14]。
上级医院病人不愿意下转的情况，可能会造成急诊危重病人的滞留/图虫创意
很多基层医院则长期担任给好医院开转诊单的角色，一方面造成顶级医院最终不堪重负、一年忙到头，而基层的医疗资源则没有得到充分利用。
我国大小医院“旱的旱死，涝的涝死”的局面正在随着分级诊疗制度的完善逐步改进，但总体上说基层医院的服务水平仍然有待提高[15][11]，想要建立起患者对于不同等级医院的信任和合理就诊习惯，尚需时日。
“转院只转火葬场”因此有几分无奈，但更多地是一种夸耀。周边花圈和寿衣的生意兴隆，总是以一种醒目的方式说明，从这医院里踏出来的人要么回了家，要么回了老家。
参考文献：
[1]王华,史自强,王羽.(1998).论我国医院分级管理与评审的特色. 医学与社会(05),44-48.
[2]岳阳阳,郑黎强 & 郭启勇.(2017).我国二三级医院住院患者死亡率影响因素. 解放军医院管理杂志(11),1005-1007+1011. doi:10.16770/j.cnki.1008-9985.2017.11.002.
[3]高凌云,刘秀玲 & 易旻.(2012).2008～2011年北京市朝阳区医疗机构孕产妇死亡情况分析. 中国妇幼保健(19),2938-2940.
[4]姜申易,吴彬 & 于晓松.(2020).我国城乡居民心脑血管疾病死亡地点分析. 中国卫生统计(03),448-451.
[5]丁玎,张丹,杨少萍,程梦婕,姜朵生 & 彭碧芳.(2010).2005～2007年武汉市孕产妇死亡原因分析及干预措施. 中国妇幼保健(29),4176-4178.
[6]郭佳凯,郑黎强,岳阳阳,纪超,王卓非,柴英杰... & 郭启勇.(2016).中国大陆二、三级医院大型医疗设备配置与使用情况分析. 中国临床医学影像杂志(02),127-130.
[7]中国政府网.(2021).2020年我国卫生健康事业发展统计公报.
[8]中国政府网.医政医管局.关于下发《医疗机构基本标准（试行）》的通知
[9]岳阳阳,郑黎强,郭佳凯,柴英杰,纪超,王卓非... & 郭启勇.(2017).我国二级医院住院患者死亡率的影响因素分析. 中国医院(02),27-30.
[10]章豪.(2018).合肥市某三级综合医院患者诊疗机构选择及影响因素研究(硕士学位论文,安徽医科大学).
[11]高和荣.(2017).健康治理与中国分级诊疗制度. 公共管理学报(02),139-144+159.
[12]岳阳阳,郑黎强,郭佳凯,柴英杰,纪超,王卓非... & 郭启勇.(2016).我国三级医院住院患者死亡率的影响因素分析. 中国医院(03),20-23.
[13]裴冬梅,郭启勇,郑黎强,王毅 & 王斐.(2016).我国二、三级综合医院床位使用率现状对比分析. 中国医院(01),20-22.
[14]计光跃,胡立安,史明秀 & 朱永松.(2016).上海市某区分级诊疗制度实施现状分析. 中国卫生资源(04),315-317+322.
[15]周贵龙,谢民民 & 程志刚.(2022).某市基层医院全科医生急诊服务能力现状调查. 中医药管理杂志(10),72-73.
本文来源：网易浪潮工作室
作者：李梦一
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