江苏公布20例道路交通事故损害赔偿典型案件（五）

17、治疗交通事故伤害中发生医疗事故应按照过错及原因力比例承担各自的赔偿责任

（高邮市人民法院审理）

【案情】周某驾驶机动车与驾驶电动自行车的管某相撞，致管某受伤。经交警认定，周某负事故的主要责任，管某负事故次要责任。管某伤后被送往医院治疗，医院为管某做右股骨切开复位内固定手术。管某出院后感觉手术的腿不适，又多次进行后续治疗，后诉至法院，要求医院、周某、保险公司承担其因事故所造成的损失55万余元。在诉讼过程中，经法院委托鉴定，管某病例属于三级丙等医疗事故，医方的医疗行为负次要责任。后管某进行截肢手术，经鉴定属五级残疾。法院经审理认为，管某当前的人身损害结果系道路交通事故和医疗事故两个原因结合导致的，属“多因一果”，应由存在过错的各方当事人分别承担责任。医院的医疗行为构成医疗事故，客观上扩大了损害后果，且经鉴定在医疗事故中医院负次要责任，法院确定由医院先行承担各类赔偿费用的35%。周某在交通事故中承担主要责任，剩余65%的损失，首先应当由保险公司在交强险赔偿限额内进行赔偿。交强险赔偿不足部分按照75%的比例由周某赔偿。

【点评】受害人因交通事故住院治疗，后又遭受医疗事故致损害扩大，其所受人身损害系交通事故和医疗事故两个原因结合导致，属“多因一果”，应由存在过错的各方当事人根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。本案管某因医院的医疗过失造成的损害，首先应当由医院在其过错范围内承担赔偿责任。对于剩余损失部分首先由保险公司在交强险范围内承担赔偿责任，超出交强险赔偿部分由周某与管某按照过错比例承担。

18、医保外用药可通过协商确定扣减比例

（赣榆县人民法院审理）

【案情】2012年5月26日，原告车某乘坐被告徐某驾驶的变型拖拉机，与被告孙某驾驶的重型自卸车发生交通事故，造成原告车某等受伤。经交警部门认定，徐某负事故主要责任，孙某负次要责任，车某无责任。被告孙某驾驶的重型自卸车系赵某所有，该车在被告保险公司处投保交强险及商业第三者责任险。事故发生后，原告起诉要求各被告赔偿其损失122670元，保险公司抗辩称根据保险合同约定，应扣除15%的医保外用药费用。在审理过程中经双方协商，对原告治疗用药中的非医保用药，被告保险公司、被告赵某协商同意按照10%的比例扣除由被告赵某负担。法院遂判决被告保险公司赔偿原告损失73588元，被告徐某赔偿原告各项损失47921元，被告赵某作为雇主赔偿原告9942元。

【点评】本案涉及医保外用药费用如何处理的问题。在当前道路交通事故理赔中，保险公司往往以保险合同约定为由，对《基本医疗保险药品目录》外的用药费用不予赔偿，由此引发一些诉讼。人民法院在处理此类案件时，从妥善化解矛盾、合理平衡当事人利益的角度出发，在认定保险公司已就该约定尽了明确说明、提示义务，约定合法有效的前提下，对确属医保外用药的，可由当事人申请，通过鉴定确定基本医疗保险范围内同类医疗费用标准，并按该标准确定赔偿数额。但此类鉴定往往难度大、耗费时间和金钱成本，不利于便捷、经济地解决纠纷。赣榆县法院推动当事人通过协商确定医保外用药扣减比例的做法，能够降低诉讼成本、快速化解纷争，值得推广。但对于经过协商仍无法确定扣减比例的，对医保外用药对应的基本医疗保险中同类医疗标准费用，保险公司仍应赔偿。

19、基本医疗保险基金先行垫付医疗费用后有权作为第三人参加诉讼

（南京市中级人民法院审理）

【案情】陆某系某园林公司的职工，其在执行职务过程中，驾驶公司名下的汽车将李某撞伤，该车在某保险公司投保交强险。李某起诉陆某、园林公司和某保险公司承担医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等各项损失共计178819.8元。一审法院判决某保险公司赔偿李某各项损失81402元，某园林公司赔偿81122.8元。二审法院认为，李某所主张的医疗费84894.8元中由南京市基本医疗保险基金大病统筹支付了84865.29元，该部分费用李某并未实际支付。南京市基本医疗保险基金支付该大病统筹费用后，有权向第三人进行追偿。原审法院审理中未将南京市基本医疗保险基金管理机构追加为当事人，其判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益。遂裁定撤销原判，发回重审。

【点评】《社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。在审理道路交通损害赔偿案件中，经常出现受害人的医疗费在医保中已获得报销，由于医药费发票在受害人手中，法院通常判决侵权人向受害人承担医疗费，而医保中心对受害人未行使追偿，受害人获得双重利益，导致国有资产大量流失。根据江苏省劳动和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医药局联合下发的《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社［2005］49号）的规定，因交通事故发生的医疗费用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目，而实践中相关医药费医院先予核销。为此，在道路交通损害赔偿案件中，基本医疗保险基金已经先行垫付医药费的，应通知其作为第三人参加诉讼。

20、道路交通事故社会救助基金管理机构有权向事故责任人追偿垫付费用

（南京市江宁区人民法院审理）

【案情】2011年10月4日，被告刘某驾驶二轮摩托车与原告严某相撞，致原告严某受伤。经交警部门认定，刘某负事故的主要责任。原告严某因本次事故花费医疗费用73455.14元，其中江苏省道路交通事故社会救助基金垫付17343.43元。肇事车辆投保了交强险。后原告严某诉至法院，要求被告刘某、保险公司赔偿医疗费72076.5元。救助基金办公室则作为第三人要求原告严目返还垫付的医疗费17343.43元。法院经审理认为，保险公司应在交强险限额范围内承担赔偿责任，对超出限额部分，由被告刘某按事故责任比例承担赔偿责任。第三人救助基金办公室垫付的医疗费应当予以返还。遂判决：被告保险公司、被告刘某分别赔偿原告医疗费10000元、44385.47元，原告严某需返还第三人道路交通事故社会救助基金垫付的医疗费17343.43元。

【点评】为确保交通事故受伤人员不因抢救费用影响救治，保障受害人权益，我国建立了交通事故救助基金制度，作为交强险制度的补充，保证受害人不能按照交强险制度和侵权人得到赔偿时，可以通过救助基金的救助，获得及时抢救或者适当补偿。《道路交通安全法》及《机动车交通事故责任强制保险条例》规定，对抢救费用超过交强险责任限额、未参加交强险或者肇事车辆逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用。符合上述情形的事故受害人或近亲属，可持事故抢救、丧葬费垫付申请书、病历资料、死亡证明、身份证明等材料，向事故发生地救助基金管理人受理网点提出救助申请。救助基金管理人应当及时审核，对符合条件的，及时垫付。垫付后，救助基金管理机构有权向事故责任人追偿垫付费用，事故责任人负有偿付垫付费用的义务，收到垫付款的受害人或近亲属也负有返还垫付费用的义务。如因事故责任人无力赔偿，造成受害人家庭特殊困难确需救助的，可向救助基金管理人申请一次性经济补助。江苏省专门成立了救助基金协调小组办公室，全力推动道路交通事故救助工作，截止2012年年底，全省救助基金垫付总额已达1.32亿元，5000多名受害人得到及时救助。但垫付费用追偿难也在一定程度上影响了救助基金的良性运行，广大事故责任人、受害人应充分认识救助基金制度救死扶困的作用，符合救助情形的，及时申请救助，得到救助后，依法、及时履行偿付、返还垫付款的义务。

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