刘国恩：可设计医疗行业国民幸福指数（二）

到了九十年代，2000年以后，在我们这次大改革之前，那政府公共财政直接支付这部分，因为政府医疗这块，就是公费医疗这块缩减了很多，因为很多是并到劳保这边的，劳保这边变成了我们现在叫的职工医疗保险。这块增大了，还有一些非政府的医疗保险，包括民间的一些保险加进来，这一块占了大概是30%多。政府直接投入这块占了17%，比你刚才说的数字要小，剩下的全是百姓自付的。所以在这个情况下，我们医疗服务的总的费用不断增加，而公共财政的直接支出，支付部分显得就非常小，不到20%。中间是社会保险，大头就是个人，个人自付这一块。这也是我们在推进这个国家医疗体制改革的时候考虑的重要的因素，或者算是一个大的背景吧。就是在这种情况下，中国国民为这个医疗承担的这个负担非常的沉重。这跟国际上横向的比的话，我们这个比重也是失衡的。在很多国家，医保这块是占的大头，50%—60%，个人负担的是20%、30%，小一些。随着医改的不断深入，特别是在医改方案公布以后，我们确定了近期的五大重点改革的领域：医保，就是覆盖城乡居民的疾病医疗保障制度建立以后，财政部马上在前三年就投入了8500亿，其中三分之二是投到需方，就是投到医保这边来的。因此在过去的三年，在财政直接为百姓医疗服务买单方面，特别是对新农合加大了政府补贴和城居保的补贴。加起来的话，政府的投入相对来说就增加了很多，我要没算错的话，我估计是在24%到25%，也就是说从政府财政直接补贴的部分就投入的部分，来支付医疗费用，从17%大概涨到了24%到25%左右。

医疗保险这块也在逐渐扩大，所以个人买单的部分显得已经相应的就缩小了，加起来是百分之百，目前的基本情况就是这个样子。应该说，从医疗保障这个角度来看的话，改善的程度还是比较显著的，方向也是正确的。

网易财经：除了投入，就是政府的医疗支出占整个GDP的比例，它是5%点多，世界的平均水平是8%—9%。对于未来五年内的政府投入这一块您怎么看？

刘国恩：关于医疗费用占国民GDP的比重，中国目前确实是在5%左右。你刚刚说的也是对的，全球平均在9%左右，发达国家相应多一些，不发达国家相应少一些。如果我们以全球平均数作为基数，参考数的话，那么中国这个医疗开支占GDP的比重应该说还有蛮大的一个提升空间。当然我们如果看到这么大一个空间，我们不希望这个空间主要是由国民衣袋里面剩的，纳税后以后的这个钱来支付。那么这将会在很大程度上增加国民的负担，那么谈民生就谈不上了。

所以在这方面的话，因为医疗服务需求的这个增长是一个必然的大趋势，全球都是如此。纵观历史也是如此，特别是当人民的生活水平提高以后，人们会加大医疗开支在生活开支当中的比重，这是不以人的意志为转移的。首先是我们越来越关注自身的健康，第二是医疗技术的不断的提高，不断的问世，因为全球化的原因，发达国家开发的研发的新的技术也以非常快的速度流入到不发达国家，包括中国。这些都会加大医疗服务的需求，从而增加这个开支。所以我个人认为，如果我们能够理解这个必然的医疗需求增长的趋势，从5%可能会到8%到9%这个程度的增加的话，那么我们应该更大的加强这个医疗保障制度的完善，提高我们财政对这个医疗服务的投入，使个人在这个支付医疗方面不至于负太大的负担。

其实这个我觉得也可以通过现代医疗保障制度来进行一个很好的推动。事实上我们这个国家的财政，每一年从这个税收里面收取的这个比重已经远远超过了GDP的增长速度，你公共财政收这么多税收上来，一个方面当然是可以投入再生产，加大基础建设，另一方面就应该投入到民生去，这也是我们党和国家最近几年确定的一个未来的中国发展的模式，和加强这个民生工程的建设。民生工程建设里面我想首当其冲的肯定是医疗问题。医疗问题不解决好，健康（问题）就解决不好，健康（问题）解决不好，其他的都谈不上。

那么当然，另外的还有教育，还有环境保护等等。我觉得健康是首当其冲的一个问题。所以第一，我觉得国家有这个能力，通过医疗保障的制度的完善，来提高医疗服务的可及性，增加医保的买单的力度，减少老百姓的这个医疗负担。我想说的就是我不希望看到国家这个医疗服务，国家财政加大了对医疗的投入，更多的这个投入到医疗服务机构去养一批机构，养一批人，就是我们说的投供方，我觉得这是非常不好的，不应该去做这件事情。因为那样的话，你效率的这个提升，产出的这个效果都会很差。因为里面有很多环节，你是从监管者、管理者的角度来看是很难把握的。而从这个补需方的这个角度就是直接投入到医疗保障的话，直接惠及于民，让民众“用脚踢票”来选这个医疗服务机构，那经费跟在服务后面，这样的话可能会促进我们效率的提升。

所以第一财政有这个能力来做这件事情，那我们要解决的主要问题可能是财政，这个国家投入如何来投，这个方向必须把握住。所以你刚才问的问题8500亿三年以后还要不要投，这个答案是肯定的。你一个国家的财政对卫生的投入不可能倒着走的，既然投进去了，以后至少会保持这个比重，如果不增加的话，当然希望是增加。

现在的问题，我认为最重要的问题不是公共财政要不要投入医疗的问题，而是如何投的问题。这是我们的政府部门和相关的部门，有关的决策者，包括我们学术界的同仁要严肃认真地考虑、对待的。同样的东西，不同的投入方式，直接影响到投入的效果。而这些效果之间的差异，代价是国民，是社会来承担的。是投供方还是投需方？这确实是需要我们严肃对待的。

网易财经：那就是说还比8500亿要大？

刘国恩：如果，我个人以为应该增加，因为我们中国的经济实力也在增加。我们的财政收入每一年比GDP的收入的速度快。我就说最保守的，你是维持这么一个8500亿的投入。如果更好一点的话，应该是提高。因为这样的话就可能从这个经济条件上确保我们医疗服务的负担能够更大限度的通过医保来完成，这就是我说的医疗服务的买单问题，通过医保来完成，这是非常重要的一点。

我不希望看到一个增大的这块公共财政的投入是去养了一大批机构和人，而不是直接惠及于民，那这是非常遗憾的一件事。

网易财经：看病难这两年变化不大的原因是什么？

刘国恩：刚说了“看病难”的症结在于供不应求，供不应求就是有供需矛盾。这个缺口减少，那就越来越不难；如果缺口没有减少反而增大，就会越来越难。根据过去两年实践来看，你医疗服务供应这边有多大的改善？大家知道，没有多大改善。因为公立医院改革并没有实质性的进展。需方这边呢，增加的幅度很大，因为医保推进的比较快速，所以从理论上来看也好，从实践上来看也好，这个供需矛盾在增加，而不是减少。

刘国恩：倒不是因为客观上发现了什么，出现了什么问题，而是因为供需之间推动的因素不同。因此要解决这个“看病难”的问题，我觉得有这么几个方面可以来考虑：第一，为什么全国人民都往北京跑？这也是一个计划经济的一个特色，是因为我们过去计划经济是个集中配置资源的这么一个制度安排，包括医疗资源也都过度地集中在大城市。大城市之间过度地集中在北京。所以这个计划经济的特色是根深蒂固的反应在医疗卫生领域里面，这才使得百姓往大城市跑，大城市往北京跑。所以如果说今天有这个问题的话，这个问题的根子还是源于我们的计划经济集中配置资源造成的。如果要想改变这种情况，这不是短期内可以解决的，谁也没有法宝可以把一个几十年沉淀下来的问题在一时间解决。你也不可能一个晚上把计划经济给摧毁掉。

刘国恩：但是至少我们得有一个明确的共识，要知道这个问题造成的原因是计划经济集中资源，集权在行政这个手段造成的。那么你要从长计议来改变它，必须改变这个资源配置的机制，这个过程，使这个资源过度集中的配置，变成一个资源配置的时候，不至于那么的集中，不至于高度集中，变成一个分权的，分散的这么一个状态。这需要我们医疗服务资源的配置和医疗服务资源的供应从集中到分散。所以说我们要想办法使得这个医疗资源如何下沉。

第一要减少计划经济，行政手段对它的控制。这一点是非常重要的。行政手段只要不加以约束，那么集中配置以及集中配置的结果就一直会困扰我们，这是第一，减少行政对医疗资源配置的决定的程度。

第二，在资源配置过程当中，除了财务的，除了技术的，还有人员的这个集中度，也是表现得很明确。所以我们希望我们在大医院，三级医院，高等医院工作的医生能够走出门去，下沉到社区。他们走出门去，下沉到社区，只有一个可能，不是为了社会，不是为了别人，首先是为自己，他才有动力和精力走出去。所以我们在过去提出了给医生开放一个多点执业的平台，让他主观为自己，客观为社会这么一个目标能够达成。如果我们的医务人员最好的，最重要的资源能够逐渐地从高端流向极端，能够从集中到分散，其他的资源，包括品牌的、技术的、资金的，从集中到分散就可能逐渐地实现。所以这也是我们想建议的第二个方面。

第三个方面当然就是从政府的角度如何来促进资源从集中到分散。一个比较具体的建议就是实现政府有关行政部门的管办分离。如果是我们的有关主管部门在过去是既负责监管，又负责经办。如果我们把这两个功能拆分开来，我们政府的行政部门只负责监管，把业务这方面的经办更多的留给社会，这样的话这个资源，从高端到低端的下沉就变得越来越容易。

当然了在从集权到分权这么一个过程当中，从资源的过度集中到资源的下沉到各个下端机构这么一个过程当中，可能有些市场的角落是这个过程，或者说是市场的力量辐射不到的。比如说边远的地方，贫穷的地方，市场薄弱的地方，它养活不了我们所说的机构下沉来了以后，它能够正常的经营。比如说很边缘的一个山区，它的住家很分散，它也需要医疗服务，可是这个地方百姓的需求又不集中。对这些我们说市场比较边远的角落，它行不成一个让医疗机构能够正常、可持续发展的这么一个条件的话，那么这些市场覆盖不了的角落，就义不容辞地变成了国家公共财政直接去进行服务的保障和提供的地方。这和我们经济学里面讲的政府和市场联合起来共同推动社会的进步，道理是一致的。这在我们经济学的鼻祖亚当·斯密的《国富论》书里面早就讲得很清楚。政府做市场确实做不了，涵盖不了的地方，包括我还没有提到的公共卫生方面，也是市场力量可能没有办法很好地去服务的地方。这个由政府来做，还有就是我刚刚强调的，在那些市场发育不全的地方，市场的边边角角、条件不够，支撑不了医疗服务机构的正常运行，那么这个地方要赔本，没有利润，那么这些地方就应该是公共财政，政府义不容辞的地方。

简单一点说就是我们公共财政的钱，一定要发挥在非常好的地方，急需的地方，社会力量发挥不了的地方，把它用在刀刃上。就是市场好的地方我们留给市场，市场不好的地方，由政府来做。基本上这样子的话，我想我们的财政面对的压力也不大。因为在市场好的地方，如果留给社会力量来做的话，公共财政没有必要再向里头投入那个，对他们来说是很少的一点钱，对其他地方可能是个大钱，或者说对他们来说是个锦上添花，但是把这点钱省出来，投到边远地方就是雪中送炭了。规模也小，人群也小。所以如果我们的政府的转型能够按照这个思路，我想这个思路也适合于其他领域。当然对医疗领域我认为是更具有紧迫性。如果我们的有关部门能够真正站在国家大局的角度，站在社会的角度来考虑这些问题，我想这些道理都不是很难去理解的。