刘国恩：可设计医疗行业国民幸福指数

对于新医改两年来，北大中国医药经济研究中心主任刘国恩给予了满意的答复。但是他也指出，在解决“看病贵”问题进展较为迅速的同时，“看病难”问题并没有得到很好的解决。对于未来五年，刘国恩认为国家还会继续加大投资，力度不会小于8500亿。他认为，应该加速社会力量办医，并乐观估计未来五到十年内，私立医院数量将超过公立医院。

刘国恩

网易财经：刘老师您好，有没有指标可以衡量国民幸福感在医疗领域体现？

刘国恩：如果在医疗方面要设立一个综合的满意度指标的话，可以设立一个非常简单的，很高度综合的指标，就是问百姓对医疗、看病就医的满意度。这在国外其实已经做过相当多的研究了。这是一个直接基于国民对医疗体制、医疗条件的综合的满意度的调查，这在中国可以做。只是在目前来看，我们这方面的工作还是比较薄弱，没有做。

调查的话应该涉及三个方面。第一方面即可及性的衡量。比如在支付的起的条件下，是不是能方便的看病，比如医疗服务床位，挂号等都很方便。第二个就是可以考察医疗服务的总的成本。因为医疗服务在国家层面上来看，不仅要考虑到老百姓的可及性，还要考虑到我们国家也好、社会也好，个人也好的可支付性。我们希望这个成本是尽可能的压缩在可承受的范围内，对浪费、低效的方面要尽量减少，所以我们可以从成本角度去考察它改善的程度。

第三个方面就是医疗服务的质量。可及性考察了，成本考察了，但是我们也希望这个质量是能够达到所要求的一个基本水平的。如果这个质量不好，不安全，即使成本低，即使可及性比较高，那也会影响到每个人的健康。

综合起来就是说，如果要评估一个医疗系统好不好的话，大体上可以从这三个方面来进行评估：医疗服务可及性；医疗服务的治疗；医疗服务的成本。这三个方面尤其是前面两个方面，可及性和成本都可以从百姓的问卷里面（通过）调查获得。医疗质量的评估涉及到一些更专业的知识来进行一个量化，所以我想如果要考察医疗服务的综合的状况是不是有改善，有提高的话，可以从这三个方面着手进行一个量化的评估。

网易财经：您如何评价医改两年来在“看病难和看病贵”两个方面的变化？

刘国恩：2006年以后，我们经过了几年时间的医改的大讨论，形成了一个初步具有操作的医改的方案，在2009年的4月份推出了医改方案。这个医改方案也确定了近期的五项改革的工作，其中第一条就是提出的建立覆盖全民的基本医疗保障制度。从现在来看的话，这个覆盖全民的基本医疗保障制度推进的程度可能是最快的，相对来说也是最具有成效的。就覆盖面来看，我们可以看到我们在这几年当中，医保人群的扩大规模是相当显著的。就医保这一个指标来看，我们从不到60%的人群，就医保，在改革之初不到60%的人群有医保，变成现在的90%以上都有不同形式的医保。而医保直接就惠及了百姓，在看病的时候买单所面临的负担。也就是说在很大程度上在减少我们百姓看病就医的财务上的负担。也就是说使得“看病贵”的问题有所缓解，使我们那些有保险的人体会是最深刻的。你即使是新农合，我们保障的力度才30%到40%，那也就是说你1万块钱的医药账单的话，你只需要付5000到6000，医保给你出4000。当然这个医保出的力度还会逐渐加大。像今年刚刚从去年的120要提高到200，这个幅度非常大。那么老百姓因此受益的程度也会继续的提高。

所以从这两个问题，就是“看病难、看病贵”这两大问题来看，“看病贵”的问题解决的效果是相当明显的，还可以预期，随着保障制度的不断完善，“看病贵”的问题会越来越解决得更好。

“看病难”这一点上步伐就相对缓慢很多了。因为“看病难”是服务提供的能力和服务的需求之间的矛盾，当你服务提供的能力不足，不充分，医疗服务需求相对来说比较大，那就形成一个供需缺口。这个供需缺口只有通过两个方面来减小：一个是约束需求，限制需求；一个是增加供给。而中国的现实情况是，收入在提高，支付能力在提高，医保更是加大了我们的总的需求，支付能力提高了。所以总需求只有提高，不可能减少。也就是说如果你供应能力不变，需求增大，那么这个供需矛盾实际上在扩大而不是在减小。因此这从客观上提出了一个非常大的挑战，要求我们医疗服务的供应能力必须跟上，必须提高，在目前的这个状况下，只有进，没有退，只有提高，不能够降低。这是一个没有办法回避的一个问题，也没有必要争论，这是一个客观事实摆在这儿。

因此中国的这个医疗体制改革，特别是关于公立医院的改革，因为公立医院是我们提供医疗服务的主体，90%以上的医疗服务提供在公立医院完成。如果要解决“看病难”的问题，也就是说医疗服务的供不应求的问题，必须以提高医疗服务的供应能力，总供应能力为基本的目标。这是一个基本的命题。

要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。不管是引进来还是自身的改造，都需要对体制进行变革，让我们的效率有所提高，让我们的积极性有所提高。积极性也好，效率也好，都必须和医疗服务人员的支付，他们的待遇挂上钩。因为这个效率和积极性都来自于工作人员。

我们在公立医疗服务工作的这些医生，目前事实上效率不高，积极性不大，也正是因为庞大的行政体制对他们的约束造成的这个问题。所以公立医院改革我个人认为，应该是一个面向社会，开放式变革的一个基本的取向，而不是反方向的，这才可能解决这个“看病难”的问题。

“看病贵”的问题我刚才说是通过国家医疗保障制度来解决；“看病难”的问题必须对这个体制进行松动，松动的方向就是以促进医疗服务供应增加、增大为前提。

网易财经：卫生部部长陈竺不久前表示，政府和社会的投入现在大概占60%左右。但另外一个数字显示，是1980年政府的投入实际上到了36%，2008年实际上是降到了25%。您如何看待政府投入？

刘国恩：我们把这个医疗服务的支付分成三个部分：一个是国家财政直接买单的部分，我们把它统计算做政府的投入，主要是指国家财政直接投入到医疗卫生里面，支付到医疗服务的这部分；一个是各种形式的保险，我们把它叫做社会的投入，其中包括政府主导的保险，我们企业交的嘛，就是我们这个比如职工医疗保险，那是企业为员工缴纳的80%的保费，个人交了20%，一共是工资的8%—10%，地区不同有所不同。这部分我们叫做社会保险，这是一个大头；还有一个就是没有医保的，个人要缴纳。这个个人缴纳有两方面，一个是保费方面的缴纳，一个是看病就医的时候支付部分，加起来算是个人支付，这三个部分。

这三个部分在大概八十年代的时候，基本上是政府占的是大头，那时候有一个公费医疗，是大头。还有就是企业的保险，我们那个时候叫劳保，也占一块。基本上其他形式的社会保险没有。个人的就有一部分主要是农民，除了新农合以外，其他没有任何保障形式，而新农合随着计划经济的逐渐萎缩，人民公社解体，新农合基本上没有了。因此在八十年代的时候我们看到，那个时候看到的就是政府的这一块确实占了30%多，40%。然后还有以劳动保险，劳保这一块占了一部分，个人占的比例也有相当一部分。

到了九十年代，2000年以后，在我们这次大改革之前，那政府公共财政直接支付这部分，因为政府医疗这块，就是公费医疗这块缩减了很多，因为很多是并到劳保这边的，劳保这边变成了我们现在叫的职工医疗保险。这块增大了，还有一些非政府的医疗保险，包括民间的一些保险加进来，这一块占了大概是30%多。政府直接投入这块占了17%，比你刚才说的数字要小，剩下的全是百姓自付的。所以在这个情况下，我们医疗服务的总的费用不断增加，而公共财政的直接支出，支付部分显得就非常小，不到20%。中间是社会保险，大头就是个人，个人自付这一块。这也是我们在推进这个国家医疗体制改革的时候考虑的重要的因素，或者算是一个大的背景吧。就是在这种情况下，中国国民为这个医疗承担的这个负担非常的沉重。这跟国际上横向的比的话，我们这个比重也是失衡的。在很多国家，医保这块是占的大头，50%—60%，个人负担的是20%、30%，小一些。随着医改的不断深入，特别是在医改方案公布以后，我们确定了近期的五大重点改革的领域：医保，就是覆盖城乡居民的疾病医疗保障制度建立以后，财政部马上在前三年就投入了8500亿，其中三分之二是投到需方，就是投到医保这边来的。因此在过去的三年，在财政直接为百姓医疗服务买单方面，特别是对新农合加大了政府补贴和城居保的补贴。加起来的话，政府的投入相对来说就增加了很多，我要没算错的话，我估计是在24%到25%，也就是说从政府财政直接补贴的部分就投入的部分，来支付医疗费用，从17%大概涨到了24%到25%左右。

医疗保险这块也在逐渐扩大，所以个人买单的部分显得已经相应的就缩小了，加起来是百分之百，目前的基本情况就是这个样子。应该说，从医疗保障这个角度来看的话，改善的程度还是比较显著的，方向也是正确的。

网易财经：除了投入，就是政府的医疗支出占整个GDP的比例，它是5%点多，世界的平均水平是8%—9%。对于未来五年内的政府投入这一块您怎么看？

刘国恩：关于医疗费用占国民GDP的比重，中国目前确实是在5%左右。你刚刚说的也是对的，全球平均在9%左右，发达国家相应多一些，不发达国家相应少一些。如果我们以全球平均数作为基数，参考数的话，那么中国这个医疗开支占GDP的比重应该说还有蛮大的一个提升空间。当然我们如果看到这么大一个空间，我们不希望这个空间主要是由国民衣袋里面剩的，纳税后以后的这个钱来支付。那么这将会在很大程度上增加国民的负担，那么谈民生就谈不上了。

所以在这方面的话，因为医疗服务需求的这个增长是一个必然的大趋势，全球都是如此。纵观历史也是如此，特别是当人民的生活水平提高以后，人们会加大医疗开支在生活开支当中的比重，这是不以人的意志为转移的。首先是我们越来越关注自身的健康，第二是医疗技术的不断的提高，不断的问世，因为全球化的原因，发达国家开发的研发的新的技术也以非常快的速度流入到不发达国家，包括中国。这些都会加大医疗服务的需求，从而增加这个开支。所以我个人认为，如果我们能够理解这个必然的医疗需求增长的趋势，从5%可能会到8%到9%这个程度的增加的话，那么我们应该更大的加强这个医疗保障制度的完善，提高我们财政对这个医疗服务的投入，使个人在这个支付医疗方面不至于负太大的负担。

其实这个我觉得也可以通过现代医疗保障制度来进行一个很好的推动。事实上我们这个国家的财政，每一年从这个税收里面收取的这个比重已经远远超过了GDP的增长速度，你公共财政收这么多税收上来，一个方面当然是可以投入再生产，加大基础建设，另一方面就应该投入到民生去，这也是我们党和国家最近几年确定的一个未来的中国发展的模式，和加强这个民生工程的建设。民生工程建设里面我想首当其冲的肯定是医疗问题。医疗问题不解决好，健康（问题）就解决不好，健康（问题）解决不好，其他的都谈不上。

那么当然，另外的还有教育，还有环境保护等等。我觉得健康是首当其冲的一个问题。所以第一，我觉得国家有这个能力，通过医疗保障的制度的完善，来提高医疗服务的可及性，增加医保的买单的力度，减少老百姓的这个医疗负担。我想说的就是我不希望看到国家这个医疗服务，国家财政加大了对医疗的投入，更多的这个投入到医疗服务机构去养一批机构，养一批人，就是我们说的投供方，我觉得这是非常不好的，不应该去做这件事情。因为那样的话，你效率的这个提升，产出的这个效果都会很差。因为里面有很多环节，你是从监管者、管理者的角度来看是很难把握的。而从这个补需方的这个角度就是直接投入到医疗保障的话，直接惠及于民，让民众“用脚踢票”来选这个医疗服务机构，那经费跟在服务后面，这样的话可能会促进我们效率的提升。

所以第一财政有这个能力来做这件事情，那我们要解决的主要问题可能是财政，这个国家投入如何来投，这个方向必须把握住。所以你刚才问的问题8500亿三年以后还要不要投，这个答案是肯定的。你一个国家的财政对卫生的投入不可能倒着走的，既然投进去了，以后至少会保持这个比重，如果不增加的话，当然希望是增加。

现在的问题，我认为最重要的问题不是公共财政要不要投入医疗的问题，而是如何投的问题。这是我们的政府部门和相关的部门，有关的决策者，包括我们学术界的同仁要严肃认真地考虑、对待的。同样的东西，不同的投入方式，直接影响到投入的效果。而这些效果之间的差异，代价是国民，是社会来承担的。是投供方还是投需方？这确实是需要我们严肃对待的。

网易财经：那就是说还比8500亿要大？

刘国恩：如果，我个人以为应该增加，因为我们中国的经济实力也在增加。我们的财政收入每一年比GDP的收入的速度快。我就说最保守的，你是维持这么一个8500亿的投入。如果更好一点的话，应该是提高。因为这样的话就可能从这个经济条件上确保我们医疗服务的负担能够更大限度的通过医保来完成，这就是我说的医疗服务的买单问题，通过医保来完成，这是非常重要的一点。

我不希望看到一个增大的这块公共财政的投入是去养了一大批机构和人，而不是直接惠及于民，那这是非常遗憾的一件事。

网易财经：看病难这两年变化不大的原因是什么？

刘国恩：刚说了“看病难”的症结在于供不应求，供不应求就是有供需矛盾。这个缺口减少，那就越来越不难；如果缺口没有减少反而增大，就会越来越难。根据过去两年实践来看，你医疗服务供应这边有多大的改善？大家知道，没有多大改善。因为公立医院改革并没有实质性的进展。需方这边呢，增加的幅度很大，因为医保推进的比较快速，所以从理论上来看也好，从实践上来看也好，这个供需矛盾在增加，而不是减少。

刘国恩：倒不是因为客观上发现了什么，出现了什么问题，而是因为供需之间推动的因素不同。因此要解决这个“看病难”的问题，我觉得有这么几个方面可以来考虑：第一，为什么全国人民都往北京跑？这也是一个计划经济的一个特色，是因为我们过去计划经济是个集中配置资源的这么一个制度安排，包括医疗资源也都过度地集中在大城市。大城市之间过度地集中在北京。所以这个计划经济的特色是根深蒂固的反应在医疗卫生领域里面，这才使得百姓往大城市跑，大城市往北京跑。所以如果说今天有这个问题的话，这个问题的根子还是源于我们的计划经济集中配置资源造成的。如果要想改变这种情况，这不是短期内可以解决的，谁也没有法宝可以把一个几十年沉淀下来的问题在一时间解决。你也不可能一个晚上把计划经济给摧毁掉。

刘国恩：但是至少我们得有一个明确的共识，要知道这个问题造成的原因是计划经济集中资源，集权在行政这个手段造成的。那么你要从长计议来改变它，必须改变这个资源配置的机制，这个过程，使这个资源过度集中的配置，变成一个资源配置的时候，不至于那么的集中，不至于高度集中，变成一个分权的，分散的这么一个状态。这需要我们医疗服务资源的配置和医疗服务资源的供应从集中到分散。所以说我们要想办法使得这个医疗资源如何下沉。

第一要减少计划经济，行政手段对它的控制。这一点是非常重要的。行政手段只要不加以约束，那么集中配置以及集中配置的结果就一直会困扰我们，这是第一，减少行政对医疗资源配置的决定的程度。

第二，在资源配置过程当中，除了财务的，除了技术的，还有人员的这个集中度，也是表现得很明确。所以我们希望我们在大医院，三级医院，高等医院工作的医生能够走出门去，下沉到社区。他们走出门去，下沉到社区，只有一个可能，不是为了社会，不是为了别人，首先是为自己，他才有动力和精力走出去。所以我们在过去提出了给医生开放一个多点执业的平台，让他主观为自己，客观为社会这么一个目标能够达成。如果我们的医务人员最好的，最重要的资源能够逐渐地从高端流向极端，能够从集中到分散，其他的资源，包括品牌的、技术的、资金的，从集中到分散就可能逐渐地实现。所以这也是我们想建议的第二个方面。

第三个方面当然就是从政府的角度如何来促进资源从集中到分散。一个比较具体的建议就是实现政府有关行政部门的管办分离。如果是我们的有关主管部门在过去是既负责监管，又负责经办。如果我们把这两个功能拆分开来，我们政府的行政部门只负责监管，把业务这方面的经办更多的留给社会，这样的话这个资源，从高端到低端的下沉就变得越来越容易。

当然了在从集权到分权这么一个过程当中，从资源的过度集中到资源的下沉到各个下端机构这么一个过程当中，可能有些市场的角落是这个过程，或者说是市场的力量辐射不到的。比如说边远的地方，贫穷的地方，市场薄弱的地方，它养活不了我们所说的机构下沉来了以后，它能够正常的经营。比如说很边缘的一个山区，它的住家很分散，它也需要医疗服务，可是这个地方百姓的需求又不集中。对这些我们说市场比较边远的角落，它行不成一个让医疗机构能够正常、可持续发展的这么一个条件的话，那么这些市场覆盖不了的角落，就义不容辞地变成了国家公共财政直接去进行服务的保障和提供的地方。这和我们经济学里面讲的政府和市场联合起来共同推动社会的进步，道理是一致的。这在我们经济学的鼻祖亚当·斯密的《国富论》书里面早就讲得很清楚。政府做市场确实做不了，涵盖不了的地方，包括我还没有提到的公共卫生方面，也是市场力量可能没有办法很好地去服务的地方。这个由政府来做，还有就是我刚刚强调的，在那些市场发育不全的地方，市场的边边角角、条件不够，支撑不了医疗服务机构的正常运行，那么这个地方要赔本，没有利润，那么这些地方就应该是公共财政，政府义不容辞的地方。

简单一点说就是我们公共财政的钱，一定要发挥在非常好的地方，急需的地方，社会力量发挥不了的地方，把它用在刀刃上。就是市场好的地方我们留给市场，市场不好的地方，由政府来做。基本上这样子的话，我想我们的财政面对的压力也不大。因为在市场好的地方，如果留给社会力量来做的话，公共财政没有必要再向里头投入那个，对他们来说是很少的一点钱，对其他地方可能是个大钱，或者说对他们来说是个锦上添花，但是把这点钱省出来，投到边远地方就是雪中送炭了。规模也小，人群也小。所以如果我们的政府的转型能够按照这个思路，我想这个思路也适合于其他领域。当然对医疗领域我认为是更具有紧迫性。如果我们的有关部门能够真正站在国家大局的角度，站在社会的角度来考虑这些问题，我想这些道理都不是很难去理解的。

网易财经：公立医院的改革成了医改当中的焦点，比较难推进。您认为如果下一步要推进公立医院改革的话，它的“七寸”在哪儿？

刘国恩：国进民退或者国退民进，这个在其他领域谈得比较多，在医疗领域里面谈得比较少。事实上不管我们谈不谈它，这个问题在我们医疗卫生领域里面，本身的严重程度是有目共睹的。我觉得重要的就是我们想解决什么问题，我们以解决问题作为我们判断的标准。换句话说，就说我们一切由事实说了算，实践是检验真理的标准，我们要办什么事情，这个要明确。我刚刚已经讲了，如果你认同我自己对中国医疗问题的判断，在“看病难”这个问题上是供不应求的话，你没有其他道路可走。除了你想尽一切办法促进供应的提高。那么供应力量的提高只有两条，一个是引入社会力量，帮助你增加供应能力，你来促进这个问题的解决；第二是在内部挖潜革新，如何调动内部人员的积极性，调动内部的动力。那也需要对现有的公立医院进行改革，这个改革必须落实到医院科室每个人的头上。他们如何从过去的状态转变到一个新的状态，这样干劲十足，还不至于行为扭曲。你说我们现在公立医院的医生，非常的困惑，两难。一个方面行政工资定级把他们定得死的，非常的低；另一方面，他们面临自己要生存，要提高生活待遇，要像总理说的，要“过上一个体面的生活”。收入从哪儿来？一个正教授的级别的主任医师，基本工资可能就3000多，他怎么去过上一个体面的生活？在这个体制框架内要过上体面的生活，除了开大处方，开大检查，还有什么其他办法？而这个大处方，大检查就是以百姓、患者来支付这个高昂的，不必要的费用为代价，为结果的。这不是一个，就是对各个方面来说都是不可取的一个制度的安排。

我们说如果这个制度安排有问题的话，那么我们引入新的机制，引入新的体制，那就是尽可能地让医生的这个待遇、收入和他的这个医疗服务提供的质量、绩效能够挂钩。这样的话是通过自己的双手创造了财富，把财富既给社会，也能够惠及自己。那么就是解放医生喽。解放医生的结果，你说是国进民退和国退民进？谁都可以去理解它，对不对？

总之我想这些在很大程度上已经不是个人的观点之争了，这是看我们要不要下决心解决面对的共同问题。对这个问题的认识，我觉得真的是没有太多的复杂性在里面，就是看我们每个人是不是有良心想来做这件事，而不是站在个人或者部门的利益角度来考虑这些问题，来阐述这些问题。

网易财经：对于卫生部门系统改革您有什么建议？

刘国恩：从哪个意义上讲，我都认为中国医疗卫生体制应该是开放式的发展，面向社会的一个发展，而不是封闭式的，加强管制的，加强这种集中配置资源式的一个发展。这样于国、于民、于己都不利。

网易财经：有没有比较具体的一些改革的方案交给政府、卫生部以及地方的一些卫生管理部门？

刘国恩：我刚才说了，其实管办分开，这是在“十七大”里面，胡锦涛总书记的报告里面就提到的。管办分开本来是非常明确的一个词，就是监管Regulation，这在所有的国家都是由政府行政部门来执行的，这是正常的一个工作。监管嘛，你出台政策嘛。

特别是保证这个医疗服务机构人员的行为、安全、质量、规范等等，标准化等等。这些都是属于国家监管的核心内容。医疗服务具体的业务上的经办、运营，这个不该是行政部门，也不是行政部门有能力去管好的。除了资源集中在这里，让你自己犯规，让这个效率低下而外，我想像不到还有什么其他的作用。你为什么不能够把这个资源的配置，这个资源的使用在业务这个层面上留给社会力量来做呢？第一减小你自己犯错误，犯规的几率；第二使这个效率，这个资源的使用效率提高，惠及于民，哪点不好呢？

所以我认为是沿着这么一个大的，是不是真正去理解监管管办分离的意义，在这个工作当中去落实。我觉得这是有利于各个方面的工作的推进的。可是到现在为止，我们有些部门的相关人员，不仅对这个问题理解不透，还，我不知道是无意的还是有意的去曲解它，想出各种奇怪的说法来解释什么叫管办分离，这是想起来很好笑，真的。我不知道人们是出于无知，还是有意的在这儿混淆视听，我不清楚。在我看来这是不难理解的一个词，管办分离是个中文词，理解起来也不困难，为什么在我们这个理论宣传上和在执行过程当中，如此的困难？这个里面应该说和我们一些部门的利益是有关系的。

网易财经：是不是我可以理解成这样，就是从卫生部这个系统里分离出来一个叫“卫生国资委”的这么一个专门管办的这么一个机构？

刘国恩：是不是要分离一个“卫生国资委”我觉得这个形式倒不重要，我觉得最重要的还是这个决策的这个机制。不管你归谁管，总之，你搞监管的人应该集中搞监管，就不要插手经办；经办人就受约于监管，你按照监管提出的各种条例、规章制度去做事，规章制度面前人人平等，民营医院也好，国有医院也好，合资医院也好，独资医院也好，都一视同仁。如果说我们要实现一个医疗服务机构在经办上，在运行上相对独立的话，首先要解决的是医院的院长和他的团队独立法人的治理结构，这个必须解决。

而你现在，如果公立医院的体制不进行改革，那我们的公立医院的一院之长没有办法行驶独立的院长的法人治理结构的职权，那他怎么去把他的工作能够有效地传递给下面的科室和人员呢？那怎么去带领这个团队提高效率呢？他是一个行政体制的一个棋子，被行政这个体制当一个棋子调来调去，他不可能也没有能力，也没有那个动力去把一心一意的心思放在业务的推进上去，就不允许他（这样做）。你说一个现代医院的院长，基本上是一个行政的人员，他怎么能够带领一个现代医院的发展呢？这几乎是有点开玩笑的。

我们公立医院的医生基本上大多数都是非常好的业务骨干，业务能手，放在这个行政这个框架把他约束得死死的这么一个位置上的时候，业务没有上去，管理也很难上去。最后我觉得对整个医院的发展是不利的，那么体现在医疗服务公益能力上必然就会出现我们现在所看到的情形：三甲医院、三级医院供不应求是因为资源配置过度集中，百姓才由下往上跑。这边挤得一塌糊涂，下边松得一塌糊涂。你说我们的公立医院哪有动力把自己的技术、资源、人员下沉到社区？他有啥动力？如果这个能够和我们个人的这种事业的发展联系起来，我们提供一个社会开放式的发展平台，我想才可能使得这个资源从高端流向低端的。

还是那句话，必须开放式的发展。

网易财经：刘老师，你刚才说到一个开放社会平台，很重要的就是民营医院这一块。但现在我们看到民营医院还是少。假设我们在“十二五”期间要发展的话，您认为重点应该朝哪个方面发展？

刘国恩：民营医院的发展其实现在是从政策层面上来看，是遇到了一个前所未有的一个发展机遇。具体的表现在国务院在12月4号颁布的《58号文件》，进一步加强社会力量办医疗的力度。《58号文件》在很多具体的方面做了详细的制度上的一个安排，我想这可以从这么几个方面来考虑，可以看到民营医院以后发展的前途是非常光明的。

第一个就是准入障碍基本上是扫除了，从政策层面上是扫除了。清晰地界定了社会力量办医在各级审批的环节上，要比过去面临的负担、障碍少多了。首先不是独资的医疗服务机构，审批权下放到省级，这样我们这个审批的力量无形之中加大了30倍。一个省就可以审批，对不对？

刘国恩：以前是一个部委来审批。然后对合资的还多一个商务部和卫生部共同审批。所以从审批的这个力度上加强了，力量上加强了，然后根据审批的集中程度，也是分散了很多。所以从效率上来看应该是提高了，为加速这个审批的过程，各个地方在执行这个政策的时候，也会比以前松动很多。（00：02：28）

当然这个里面存在一个潜在的我们必须考虑的问题，就是质量、安全方面的考量。这些当然可以通过我们制度的完善来进行相应的保证。我想这两个，这个从集权到分权；从集中决策到分散决策，倒不一定说质量一定下降。反过来你就看我们过去很多其他领域的这样的发展，它事实上质量还在提高，而不是打了折扣。

所以从准入这个角度讲的话，审批这个角度看的话，是非常有利于社会力量进入这个医疗卫生事业领域来发展。另外一个就是进来了以后它发展的条件和过去发生了一些根本的变化。虽然我们过去也说一视同仁，但是毕竟没有一个政策性的文件明明白白地写清楚，什么叫做一视同仁。比如说一所公立医院在某个地方已经办了几十年了，共产党以来半个多世纪就已经办了，它是我们共产党以来人民积累了几十年的资源留下的一个产物，它享受的各种待遇也是有目共睹的，各种支持也是非常强的，那么你要再办一个民营医疗机构，在过去来看的话，你首先要面临一个区域卫生规划对它的约束：我这边不需要了。即使你进来了，我也把你看成是一个“散兵游勇”，你就是一个小小的补充，如果说得客气一点。不客气一点的话，那你就是一个，这个怎么讲？嗯，本来不必要，但你一定要在这个边上游动的，游离的一个分子，我只是从非常负面的角度来看待你的。

这次就不这么来定位了，我们把社会力量的进入看成一个完成我们医疗卫生事业大业的一个非常重要的主力军。没有社会力量的推动，中国的医改是不可能完成的，所以在这个文件里面体现得很充分。说那好，如何理解条件公平、条件对等呢？这些条件无非，审批已经过了，无非剩下就是发展的条件。发展讲了，用电、用水、用气还包括用土地，大头，一个公立医院一亩地40万，以前你一个民营医院可能要拿出400万、4000万来，首先就不在一个起跑线上。就像跑那个长跑运动员跑外圈跟跑内圈（的区别），为什么跑外圈的放在前面一点？那是因为他要跑的多，民营医院以前是没有这个优势的，所以它压根儿一起跑就比你慢很多。如果它慢了，他要获得正常的这个回报，正常的这个收入的话，它只能去投机，只能去做一些违规，甚至危害社会的一些事儿才能够正常的生活下去，要么它就得出局。

为了确保他们提供的服务是安全的、有效的，百姓能够使用的，我们就要确保它这个条件。所以在用电、用气、用水、用土地方面我们帮助他一视同仁。在反过来也是对公立医院一个很好的促进和监管，你看现在条件跟你一样，如果你还竞争不过别人的话，那当然我们就有这个评比的对象，有参照物了，这是发展的一个条件。

另外一个就是他们提供的服务首先要有市场。以前我们的民营医疗机构提供的服务，基本上大多数是不在医保范围内，已经把你的这个服务的空间约束得非常狭小的一个地步。你面对的人群就是那一点点没有医保的人群，所以你要经营你的业务的话，你只能把这些人群“忽悠”进来，骗一个算一个。而骗的结果，谁受害？除了他们自己赚的钱不多而外，就是百姓、患者受害。

刘国恩：所以我们现在说从医保这个角度也要给他们提供一个正常的一个市场环境。其结果是有利于患者的。所以说这个《58号文》，我自己这么认为的，首先它是还了社会力量一个公正，一个公平，但这不是主要的，我认为这还是次要的。如果说还他们公平，还他们公正是应该的，但这是次要的话，最主要的，更多的还是确保了他们以后提供的服务一定要比过去要好，那么这样反过来让社会大众、患者受益，这才是这个《58号文件》带来的根本利益。所以说我觉得还他们公平是次要的，保证国民用社会力量办医疗服务的这个爱心的用，有效的用，使用，才是大头。所以说关心他们还不如说更多的关心我们自己。

网易财经：如果让您做一个预测的话，“十二五”未来五年这个公立医院和私立医院的比例，做一个大概的预测，您预计是多少？

刘国恩：这个比例呀，我确实是很难说。你看现在我们在中国这个公立医院和民营医院占的比例当然是明显的公立医院是大头，民营医院是小头。不管是从数量也好，规模也好，还有营业额也好。至于未来的发展我是这么看的，民营医院有民营医院发展的优势，但公立医院也有它的优势，它就是靠着这么多年集中这个资源发展的一个结果，那么它的品牌效应很强，它的人员也很强。还有一个就是在公立医院以前是解决编制的，所以工作相对比较稳定；民营医院的编制解决不了。这个在《58号文件》里面其实也提到了，这一定我刚才没有说到，解决民营医院人员的自身发展的这么一个平台，解决了这次。如果这个不解决，也是一个很大的隐患。你可以想像到一个医疗服务机构这边，你到一个医院里面接受它的医疗服务，而从事这个医疗服务的工作的人员没有职称，没有专业方面发展的动力和平台，你敢接受他的医疗服务吗？所以这次也把这个问题解决了。

我想，如果是未来我们各个地方政府能够有效地按照国务院印发的《58号文件》来执行的话，那么公立医院有非常灵活的运行机制，它受的行政管制比较少，因此我自己的判断，如果他们发挥得好，能够充分地把国家提供的这些公平的条件利用起来，医保又能够配合得很好的话，那么我想在不久的将来，或者就是在最近的5年到10年，中国民营、社会性的力量办的医院一定超过公立医院，这是前提是，如果我们地方政府能够正确地理解，并且按照国务院《58号文》来有效地推进这项工作的话，这是个基本前提。我希望他们这么做。

网易财经：您还很不乐观。

刘国恩：如果他们这么做了，一定是这么一个局面，其实这个也不奇怪，在中国以外的大多数，绝大多数发达国家，尤其是最发达国家，像美国、日本、加拿大、德国等等，最好的，技术最棒的医院，一定是社会力量办的医院。政府办的医院一定是服务于国民最基本医疗服务，尤其是低收入者，弱势群体，必须使用医疗服务，由公立医院，政府办的医院来承担，因为这些服务的利润空间很狭小，基本上没有利润，甚至赔本经营。比如像美国的洛杉矶县医院在克林顿总统任总统期间，他们基本上面临着崩溃、倒闭的状态。就是提供的服务主要是给当地的社区穷人提供，它是赔本经营，为了保证这个医院生存，克林顿总统是飞到洛杉矶去游说当地的市政府、州政府，包括联邦政府也拿出一部分钱来，最后拯救了这个洛杉矶县医院。

就是说在一个社会里面，如果条件都等同了，一致了的话，那么因为它体制上、机制上的灵活优势，它一定发展得会更好。所以我自己的判断是，如果我们真正按照国务院《58号文》来做这件事的话，那么在未来5到10年间，我想中国会有一个社会力量办的医院一个广阔的一个、充满活力的一个市场。如果从数量上讲可能是超过半数。但是如果我们地方政府在这个上面认识还比较保守、落后的话，这就很难说了。但是我想这个比重的变化是必然的，至于这个变化的幅度有多大，我觉得根本上决定于我们地方政府对国务院《58号文件》意见整个医改文件的理解。这很大程度上决定于我们中央的有关部门如何在这个过程当中去宣传，去推动，去配合的问题。更主要的当然也决定于我们中央的有关领导对这个问题的认识和他希望推进的力度有多大。

网易财经：最后一个问题，去年年底的时候，中国流行了一个词叫“中国人民爱输液”，就是说2009年全年平均每个中国人大概用了9瓶液。而世界上大概（平均水平是）2到3瓶。您是怎么看待这一个现象。

刘国恩：关于中国的这个“大输液”现象，确实又是中国的一大特色。这个也是和我们刚刚前面讲到的这个我们公立医院在现行的行政管制的这个条件下，必然会出现的一个现象。我们的老百姓去看病的时候，输液、打吊瓶，一方面老百姓觉得看病嘛，总得吃点药，打点针才算看病、就医，不然的话好像没有看病。这当然是一个认识上的误区，这个责任来自于百姓。但更多的还是来自于我们提供医疗服务的主体。因为他们出于很多复杂的原因，刚刚已经讲到了，出于很困难，两难的这么一个境地的时候，他必须考虑自己的利益和考虑患者的利益交互在一起，决定哪个利益考量多一些，哪个利益少一些。所以说在看病就医的时候，这个处方大小的幅度，差距很大。打吊瓶是其中之一，药品的使用也是其中之一。所以你就看到了我们的输液现象在中国是非常普遍，这就是中国过度医疗，尤其是以药养医的一个非常具体的表现形式。

我认为这个跟我们刚刚谈的这个公立医院所处的尴尬境地是有直接关系的。当然，我刚才提到的和民众这方面的知识的欠缺有一部分的关系，但这不是主要的。如果我们的医务人员能够很好地给百姓解释这个，那么我想这个现象也不至于这么严重。你看那个输液里面最多的就是输的抗生素嘛，而抗生素滥用在中国简直是达到了一个非常严重的地步。其实包括我们大部分的医务人员都为之担忧。如果是站在社会的角度，抗生素的抗药性的严重程度也很大，所以这一点确实需要我们从长计议，站在社会的角度考虑。

如果我们的政府的有关部门能够把大局，以大局为重，以百姓的健康为重，以百姓以后少，中国的国民能够不至于患上很大的对抗生素的抗药性，那么应该从体制上做一些改进，使得我们医务人员能够减少去开不必要的处方，特别是抗生素的这个动力或者说压力。那么这样是有利于整体国民健康的提高的。

如果一个国民对抗生素的耐药性大了这很危险的，你知道这意味着什么吗？意味着以后真正需要抗生素的时候，现有的抗生素起不了作用，那就得希望我们的研究人员研究更新一代的抵抗细菌的抗生素，那是很难的一件事情，这是一个灾难性的结果的。那你说，如果把我们广大的医务人员放在目前这么一个行政约束的框架以内的话，其实这是很尴尬的一个地步。一个方面为社会面临的问题焦心；一个方面也为自己尴尬的生活的困境焦心，你说怎么走出来？所以这确实需要我们从体制上、机制上下功夫。

总之一句话，希望我们所有关注中国医疗卫生事业的人，能够着眼大局，多为社会想一想，我想在改革过程当中就可能遇到少一些的这种阻力，减少我们一些误解，推动这个事业的良好发展，促进中国国民的健康。