大医晓病｜郭伟：死亡率80%以上的主动脉瘤，建议老人筛查

记者 刘晓诺

在一些人体内，有一颗“不定时炸弹”在悄悄生长。这种疾病叫做胸腹主动脉瘤，常见于七八十岁的老年人群。这种疾病隐秘但极危险，病人发病多年都没有感觉，可一旦破裂就会造成大出血，死亡率可达到80%—90%。

“胸腹主动脉瘤的治疗是一桩世界难题。”郭伟说。他是解放军总医院第一医学中心血管外科主任，解放军医学院、清华大学、南开大学博士生(后）导师，中国研究型医院学会血管医学专委会主任委员，中国医师协会血管外科医师分会副会长。

据郭伟介绍，针对胸腹主动脉瘤的传统治疗手段是开放手术，切口长达40cm长、出血量在5000毫升以上、死亡率和大型并发症率超40%——在外科手术里是最凶险的一档。过去近30年时间，郭伟带领团队为胸腹主动脉瘤找到了一条更微创、更安全的解法。

以下是经济观察报与郭伟的对话，内容有关主动脉瘤的治疗与预防：

经济观察报：什么是胸腹主动脉瘤？

郭伟：动脉瘤就是动脉病态的扩张，看上去像瘤子一样。主动脉是人体最重要的动脉，它供应全身所有脏器和肢体，包括大脑、上肢、下肢，也包括胸腔、腹腔内的脏器。胸腹主动脉瘤，就是累及胸腔和腹腔这一段主动脉的动脉瘤。

它的特点是范围广，而且牵涉很多重要分支血管。这些分支血管供应肝、胆、胰、脾、肾、肠、盆腔和下肢，是发生在人体非常复杂、非常关键的部位的动脉瘤。当动脉瘤长到一定程度会破裂、造成大出血，危及生命。

经济观察报：动脉瘤是怎么出现的？死亡率有多高？

郭伟：很难一概而论，不同类型病因和死亡率不太一样。主动脉瘤可以分成三类：真性主动脉瘤、假性主动脉瘤和夹层动脉瘤。疾病形态不同，共同风险都是破裂、出血和死亡。

真性主动脉瘤像气球一样，是血管壁逐渐扩张形成的。比如一段血管从2—3cm慢慢长到5cm、8cm，甚至10cm。这个过程通常很隐匿，可能在身体里长十年、二十年，病人没有明显感觉。只有长得很大时，可能出现压迫症状，比如压迫肺、食管、十二指肠，造成胸闷、吞咽不适或腹胀。破裂前，有些病人会出现疼痛。我们今天主要谈的就是这种。

假性动脉瘤并不是整段血管壁一起扩张，而是血管壁破了，血液流到血管外，被周围组织包裹住，形成血肿。通常是感染、外伤等引起的。

夹层动脉瘤则是另一种情况。正常主动脉壁分为内膜、中层和外膜三层。如果内膜破裂，血流冲进血管壁中间，把血管壁撕开，就形成主动脉夹层。随着时间延长，如果直径扩大，就会变成夹层动脉瘤。

以前如果真性动脉瘤发生破裂，死亡率可以达到80%—90%。因为血管破了，血涌出来了，破到腹腔、胸腔，死亡率相当高，也很迅速。夹层型要看破在什么地方，累及升主动脉的A型夹层每过1个小时就死亡率提高1%，三天死亡率可以达到70%左右。而仅累及降主动脉的B型夹层相对要安全一些，它在急性期的死亡率大约是30%。

经济观察报：哪些人容易得主动脉瘤，这种疾病有什么诱发因素吗？

郭伟：真性主动脉瘤最常见的原因是动脉硬化，也就是血管壁老化、不再有足够弹性，就会逐渐扩张。临床上常见的主动脉瘤最常见的原因，都与动脉老化有关，第一，年龄越大，动脉越硬化；第二，吸烟；第三，高脂血症、高同型半胱氨酸血症等。所以通常见于老人，都是60岁以上，通常是70多岁、80岁才发生的一种病。

年轻人也可能得真性主动脉瘤，但不是血管老化，而是血管壁本身有原有疾病，一类是有基因或发育问题，比如马凡综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等结缔组织病；另一类是与主动脉炎、免疫性疾病等有关。

经济观察报：这种疾病发病率怎样，中国有多少患者呢？

郭伟：以动脉硬化为背景的动脉瘤发生率，现在在国内还没有完全的统计。

按照国外的统计，比如美国、澳洲、英国等国家，他们老年人群中腹主动脉瘤的发生率，最高可以达到8%，低的有2%—3%，可见发生率多高。当然，这个疾病白人发病率要比黄种人高。我估计中国可能至少有几百万患者，因为中国14亿人口基数在这里。

经济观察报：胸腹主动脉瘤有怎样的治疗方式？

郭伟：肾下型腹主动脉瘤因为不涉及重要内脏分支，现在主要是腔内治疗术了，就是我们说的EVAR手术，这个手术现在已经很成熟了。要命的是累及内脏动脉区域的动脉瘤，不能像肾下型那样直接铺支架，覆盖重要分支会造成内脏缺血。这个病过去的办法是开放手术，把胸腔、腹腔打开。动脉瘤长在肚子，就开肚子；长在胸部，就开胸；胸腹主动脉瘤累及胸腔和腹腔，就要胸腹联合切口。打开以后，把病变血管两端夹住，中间换成人工血管。

最难的部分在于内脏分支的重建。换主动脉的同时，还要把供应肝、肠、肾等脏器的分支血管重新接上。而这些脏器耐受缺血的时间很短。比如肾脏、肠道，热缺血时间不能太长。时间长了，即便后来把血管接通，脏器功能也可能回不来了。要在30分钟内把多条分支血管接好，极其困难。

所以过去形容这类手术，有一个说法叫“血战、夜战、死战”。血战，是因为大出血可能超过一万毫升；夜战，是因为手术可能从早做到晚；死战，是因为好不容易做完了，病人仍可能死亡。它的死亡率和并发症发生率都达到40%，这还是高手来做，全国没有几家医院能把这样的手术做好，所以它成了世界性难题。

经济观察报：现在有什么新的治疗手段吗？

郭伟：正是因为传统开放手术这么有挑战，我们就想，如何能把这样的手术做得让病人能活下来，而且恢复更快。经过近30年的研发，我们研发出了一款新的产品，专门用于治疗胸腹主动脉瘤这项复杂病变。它实现了不开刀，不把胸腔、腹腔打开，只从大腿根穿刺进去，把动脉瘤隔绝掉，同时把每一个分支血管重建上。

对很多老年患者来说，微创非常重要，他们承受大型开放手术打击的能力较弱。在常规的顺利情况下，使用新方法治疗的患者术后24小时可以下地，3天左右出院，这在过去是难以想象的。

经济观察报：普通人该怎么预防和早发现动脉瘤呢？

郭伟：从预防角度说，戒烟、适当锻炼、控制体重和血压非常重要。有研究认为吸烟是腹主动脉瘤的独立危险因素，而高血压则会极大的促进动脉瘤的进展。对60岁以上人群，建议至少做一次胸主动脉和腹主动脉体检筛查。如果这次筛查没有发现动脉瘤，通常来说此后5—10年出现危及生命的主动脉瘤风险极低。

很多主动脉疾病也可以在其他体检中发现。比如做肺部CT，可以发现胸主动脉有没有明显扩张；做腹部CT或腹部超声，可以发现腹主动脉瘤。

更广义地说，定期体检很重要。血管疾病不只是主动脉瘤，还包括冠状动脉狭窄、颈动脉狭窄、四肢动脉狭窄、内脏动脉狭窄、脑血管狭窄等，都是要通过体检来发现，及时处理。