高血压一定需要终身服药吗？——“降压介入”RDN的真实作用与适合人群

这是达医晓护的第6335篇文章

很多人第一次确诊高血压，第一反应不是“怎么控制好”，而是一个更焦虑的问题：我是不是要一辈子吃药？

这种担心非常普遍。临床上，不少患者需要联合两种甚至三种降压药，合并糖尿病、冠心病、心衰、慢性肾病的人，用药可能更多。时间一长，漏服、停药、擅自减量很常见，血压也就忽高忽低。血压控制不稳定，带来的不是“数字变化”，而是卒中、心梗、心衰、肾功能下降等长期风险。

那么，有没有可能让部分患者减少药物，甚至在某些阶段不依赖终身服药？随着医学进步，除了生活方式与药物治疗，一类被称为“器械/介入降压”的新方法正在进入临床视野，其中最受关注的就是——肾动脉去交感神经术（renal denervation，RDN）。中国《高血压防治指南（2024修订版）》已将其作为器械治疗的重要内容之一，提出在特定人群中可作为辅助治疗选择。

一、血压控制不好，不一定是“药不管用”

在讨论RDN之前，最关键的是弄清楚：血压为什么控制不佳？因为在很多情况下，问题并不在药，而在“方向没找对”。

第一类：真正的顽固性高血压。

一般指在生活方式干预基础上，规律使用多种降压药（通常包含利尿剂）仍不达标，或需要4种及以上药物才能勉强达标。这类患者风险更高，确实需要更强的综合管理策略。

第二类：看似难治，其实是“假性难治”

比如在家测血压方法不规范、诊室紧张导致“白大衣效应”、或者药没按医嘱长期规律吃（漏服、间断、自己减量）。这种情况如果没有识别出来，一味加药甚至贸然选择介入治疗，反而可能“走弯路”。

第三类：继发性高血压没有排除

例如原醛增多症、肾脏疾病、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停等。如果根源是“继发病因”，那么单纯加药或做介入都可能事倍功半。因此，无论国内外指南还是共识都强调：考虑RDN前应进行规范评估，尤其要排除继发性高血压。

二、RDN到底是什么？

RDN的中文常被译为“肾动脉去交感神经术”。它是一种微创介入手术：医生通过导管进入肾动脉，在血管腔内释放能量（目前主要为射频或超声），作用于肾动脉外膜周围的交感神经纤维，从而降低交感神经异常兴奋，达到降压目的。

为什么“肾脏周围的神经”会影响血压？简单来讲：交感神经过度兴奋时，会让身体处于“紧张状态”，促进肾素分泌、增加钠水潴留、提高外周血管张力，从而推动血压升高。RDN通过“神经调控”的方式，让这条“过度兴奋的通路”降下来。美国心脏协会（AHA）在2024年科学声明中明确指出：RDN是一种用于血压控制的新型策略，已在多项严格试验中显示降压有效，并具有良好安全性。

三、RDN效果可靠吗？

器械治疗研究的一个核心方法学问题在于：如何区分“治疗本身的效应”与“安慰剂效应/行为改变效应”。近年来RDN研究质量显著提升，其代表性证据来自随机、盲法、假手术（sham）对照试验，这也是其重新进入指南推荐体系的重要基础。目前证据主要来自两条技术路径：1）射频RDN（radiofrequency RDN）：以SPYRAL系列研究为代表；2）超声RDN（ultrasound RDN）：以RADIANCE系列研究为代表。

这些研究在不同用药状态（停药、单药或标准化联合用药）的人群中，普遍显示RDN相较假手术对照可带来统计学显著的血压下降，涵盖诊室血压与24小时动态血压等指标。AHA科学声明对这一证据体系进行了梳理，并强调其循证等级来源于严格的试验设计。

值得关注的是，近年来中国人群证据也在增强。2024年发表的Iberis-HTN随机假手术对照研究显示，在中国标准化三联降压药治疗仍控制不佳的人群中，射频RDN在随访中进一步降低了动态血压与诊室血压，并提示总体安全性可接受。

四、RDN能降多少血压？

公众最关心的问题通常是：“做完能降多少血压？能不能彻底停药？”

在当前证据框架下，对RDN疗效的表述应遵循指南与循证医学的审慎原则：

1. 平均降压幅度属于中等水平，但具有一致性与可重复性。

不同试验在不同人群中观察到的降压幅度并不完全一致，且存在个体差异，但总体趋势是：RDN可在多个血压评估维度（诊室、家庭、动态血压）上产生额外降压效应。

2. 部分研究提示降压效应具有持续性。

以RADIANCE-HTN TRIO研究为例，其长期随访分析提示降压效应可维持至更长时间尺度（如36个月），支持其耐久性评价。

3. 对心血管硬终点事件的影响仍需更大规模长期研究。

当前RDN研究主要以血压变化为主要终点，虽然血压降低本身与事件风险下降在流行病学与临床研究中具有明确关联，但RDN是否可直接带来卒中/心梗等硬终点减少，仍需要更大样本与更长期随访进一步证实。中国指南对这一点亦作了谨慎表述。

五、哪些人更适合做RDN？

并不是所有高血压患者都需要，也不是“想做就做”。从国内外指南与共识精神出发，RDN更适合以下人群在专科评估后考虑：

1. 血压长期不达标的顽固性高血压患者

已经接受相对规范的联合药物治疗，血压仍高于目标值；或需要多种药物才能勉强达标，但依然波动明显。

2. 药物依从性差、长期“断断续续吃药”的患者

现实中不少患者不是“药无效”，而是“坚持不了”。对这类人而言，RDN提供的是一个“非药物的降压底座”，帮助长期控制更稳定。

3. 药物不耐受、用药副作用明显影响生活质量者

例如浮肿、乏力、电解质紊乱、咳嗽等导致无法上调剂量或长期坚持。

中国指南明确提出：RDN可作为辅助治疗用于药物难治或依从性差人群，并强调需在具备经验与规范管理能力的中心开展。

六、哪些情况要谨慎？RDN也有“安全边界”

任何介入治疗都不可能零风险，RDN同样如此。通常需要重点评估：

· 是否排除继发性高血压（这是前提）

· 肾功能是否合适：ESH 2023指南提到，RDN研究结论主要适用于eGFR>40 mL/min/1.73㎡的人群，顽固性高血压患者可作为附加选择考虑。

· 肾动脉解剖是否适合介入操作（需影像评估）

AHA科学声明指出：现有中长期安全性数据显示RDN总体安全性良好，未发现明显与肾功能损害或新发/加重肾动脉狭窄相关的信号，但仍需要持续收集真实世界数据。

七、RDN手术怎么做？

RDN通常在导管室完成，过程与冠脉造影或外周介入类似：

1）医生通过穿刺（多为股动脉）置入导

2）做肾动脉造影，评估血管条件

3）在肾动脉主干及/或分支进行多点能量释放（射频或超声）

4）术后短期观察，多数患者可在较短时间内恢复活动

之后进入规律随访阶段：复测血压、评估是否需要调整药物。

这也是为什么专家反复强调：RDN不是“一锤子买卖”，而是一种需要长期随访的治疗选择。

八、最关键的问题：做完RDN能不能停药？

RDN不能保证所有患者都停药，更不是“高血压从此根治”。

对合适的患者，RDN可带来持续的降压效果，提高血压达标概率，并可能减少药物数量或降低用药强度；是否停药、停多少药，必须基于术后长期血压随访，在医生指导下个体化调整。

对患者而言，最重要的不是“少吃药”本身，而是——血压长期稳定达标。如果血压稳定了，医生才可能在安全前提下逐步减药；如果血压仍不稳，盲目停药反而增加卒中、心衰等风险。

九、RDN的意义是什么？

不是取代药物，而是让更多人“终于控得住”

高血压治疗的未来趋势，很可能是“多路径并行”：生活方式管理是底座，药物治疗是基础，病因筛查是关键，而RDN等器械治疗提供额外通道，帮助一部分人跨过“控制瓶颈”。

RDN在国际上已进入监管认可阶段。美国FDA已批准两套RDN系统用于高血压患者的辅助降压治疗：一套为超声系统Paradise，另一套为射频系统Symplicity Spyral。 这意味着在严格审评框架下，它被认为具有可接受的获益-风险比，成为临床可选方案。但必须强调：RDN不是“治愈高血压”的神奇手术，更不是“做完就永远不用吃药”。它的价值在于，为一部分血压长期控制不佳的人，提供了一条经过严格临床研究验证的“额外降压通道”。

读者问答（FAQ）

Q1：RDN痛不痛？

多数患者在镇静或麻醉管理下完成，术中痛感通常可控；具体取决于中心流程与个体情况。

Q2：RDN能立刻见效吗？

部分患者术后短期即可观察到血压下降，但更重要的是随访中血压的稳定趋势，应结合ABPM/HBPM评估。

Q3：做完是不是就能停药？

不保证。RDN的证据支持“额外降压”，是否减药或停药需长期随访并在医生指导下调整。

Q4：哪些人最值得考虑？

顽固性高血压、依从性差或药物不耐受且血压长期不达标者，在排除继发性高血压后更值得评估。

作者：首都医科大学附属北京安贞医院

心血管内科 史雨晨

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