重庆
医保基金是群众看病就医的“救命钱”。近年来，面对参保规模持续扩大、定点医药机构数量激增、传统人工监管力量薄弱等现实难题，吕梁依托大数据、人工智能、云计算等数字技术搭建全周期智慧监管体系，构建事前提醒、事中预警、事后溯源闭环治理机制，走出一条科技守护基金、数字赋能民生的医保治理新路。
吕梁现有参保群众336.29万人，定点医院、药店近5000家，但市县两级医保在岗工作人员仅300余人，传统人工抽查、事后追责模式难以应对隐蔽化、多样化欺诈骗保风险。为破解监管力量与服务体量不匹配的突出矛盾，全市推进智慧医保全覆盖工程，联合科技企业搭建两大数字化核心平台，夯实智能监管硬件支撑。
依托三医联动协同发展平台，吕梁建成全国首家三医联动全量医疗大数据中心，实现全市定点医药机构数据互通共享。系统自动抓取分析诊断、检查、购药、住院全流程信息，覆盖普通门诊、慢特病、住院、药店全部场景，智能筛查效率较人工提升7倍以上，实现医保监管从人工肉眼排查向智能24小时值守转变。
针对药械流通乱象、虚假住院两大监管短板，吕梁搭建循证医保鉴证核查平台。依托药品耗材“一物一码”追溯体系，对4348家定点机构采购、入库、销售全链条动态管控，遏制串换药品、虚记费用等违规行为。同步上线人脸识别核验系统，结合入院实名登记、在院随机抽查，精准整治挂床住院、多头住院等欺诈骗保顽疾。
在数字化平台支撑下，全市医保监管实现三大转型：数据采集由人工填报转向智能自动识别，通过人脸实名核验锁定真实就医行为；审核模式由小比例飞行抽查转变为全域实时筛查，单份病历审核耗时不足0.1秒；取证处置由线下零散取证转为系统全程留痕，严格落实“双随机、一公开”监管机制，连续三年现场违规问题处置率稳定在95%以上。目前全市20类医保违规涉及金额同比下降30%，12类高频违规问题基本清零。
智能监管牢牢守住基金安全底线，医保惠民红利持续释放。吕梁统筹使用违规追回资金与医保历年结余，基金连续四年结余超5亿元，稳固基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系。从2023年7月起，统一将45类门诊慢特病报销比例提升至70%，38种重大疾病实行免复审政策，惠及15.14万名慢病群众，每年为群众减负超亿元。聚焦农村群众结算难题，全市2628个村卫生室全部接入医保移动服务端口，成为全省首个实现村级医保移动支付全覆盖的市。截至2026年5月底，村级医保累计结算132万人次，统筹支付3248.51万元，以数字改革切实提升群众就医获得感。
原标题：吕梁：数智化监管织密医保“防护网”
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