120个中医内科辨证论治归纳｜中医看似千头万绪，实则有一条从始至终贯通的纲领

各位同道、各位同仁，大家好！

今天我想和大家谈一段话。

这段话出自清代新安医家程钟龄所著的《医学心悟》卷一，篇名就叫"医有彻始彻终之理"。

程钟龄，名国彭，安徽歙县人，生活于康熙、雍正年间，二十三岁悬壶，行医三十余年，于雍正十年即公元一七三二年，将自己毕生临证心得与先贤理论熔于一炉，撰成此书五卷。他写这本书的初衷非常朴素——给门人做一本教材，让后学者"心如明镜，笔发春花"，不至于在浩如烟海的医书中迷了方向。

那么这段文字究竟讲了什么？

一言以蔽之：中医这门学问，看似千头万绪、浩繁无涯，实则有一条从始至终贯通的纲领。

抓住了这条纲领，便能执简驭繁。

从"内观"说起

原文开篇，有人问程钟龄："医道至繁，何以得其要领，而执简以驭繁也？"这个问题，我想在座每一位初学中医的朋友都问过自己。

中医经典汗牛充栋，光一部《伤寒论》就有三百九十八条，金元四大家各立门户，温病学派又另辟蹊径，再加上后世无数医案、方书，穷尽一生也读不完。

那该怎么办？

程钟龄的回答非常妙。

他没有直接给出一套公式，而是说："子试静坐内观，从头面推想，自胸至足；从足跟推想，自背至头；从皮肉推想，内至筋骨脏腑。则全书之目录，在其中矣。"

这段话初看平淡，细想却极有深意。

他告诉学生：你不要急着去翻书，先闭目静坐，把自己的身体当作一部活的教科书，从头到脚、从表到里地"走"一遍。头面有什么病？目赤、耳鸣、鼻塞、口疮、牙痛……胸中有什么病？咳喘、心悸、胸闷……腹中有什么病？胃脘痛、胁痛、腹胀、便秘、泄泻……再往深处想，筋骨脏腑，五脏六腑各有各的病变。

你这样内观一遍，整部医书的目录就已经在你心中了。

这其实是一种非常朴素的系统论思维。

现代中医基础理论讲"整体观念"，讲"以五脏为中心"，讲经络循行，讲三焦分部——这些概念，程钟龄用"内观"两个字就全部统摄了。他不是让你死记硬背哪个脏腑在哪个位置，而是让你用自己的身体去体会、去感知。

这恰恰是中医与西医最大的不同之一：中医的脏腑不是解剖学意义上的器官，而是功能系统，是你活生生的、可以感知到的生命活动。

一切疾病不出三类

内观之后，程钟龄接着说："凡病之来，不过内伤、外感与不内外伤三者而已。"

这就是中医病因学中极为重要的"三因学说"。

这个理论的正式确立，要追溯到南宋医家陈无择。陈无择，名言，浙江青田人，于淳熙元年即一一七四年撰成《三因极一病证方论》十八卷。

他在自序中说"医事之要，无出三因"，将一切致病因素明确划分为三类：

• 外因为六淫——风、寒、暑、湿、燥、火，自经络而入脏腑；

• 内因为七情——喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，先伤脏腑而形于肢体；

• 不内外因则为饮食饥饱、劳倦过度、金疮踒折、虫兽所伤等。

程钟龄在《医学心悟》中继承并简化了这一框架。他说内伤者，气病、血病、伤食，以及七情是也；外感者，风、寒、暑、湿、燥、火是也；不内外伤者，跌打损伤、五绝之类是也。

请注意， 程钟龄 把"伤食"归入内伤，这比陈无择将饮食归入不内外因更为贴近临床——因为伤食的根本在于脾胃运化失常，病起于内。

对于我们今天临床而言，三因学说的价值在于：它给了你一个"第一判断"。病人来了，你首先要问的是：这个病是从外面来的，还是从里面生的，还是意外伤害？方向一旦确定，后面的辨证就有了根基。

寒热虚实表里阴阳

三因确定了，疾病的具体表现却千变万化。

程钟龄说："至于变证百端，不过寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字尽之，则变而不变矣。"

这八个字，就是我们今天所说的"八纲辨证"。

程钟龄在《医学心悟》中专门写了一篇《寒热虚实表里阴阳辨》，开篇即言："病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。"他实际上是第一个将八纲作为辨证总纲明确提出的医家。在此之前，张仲景《伤寒论》中虽已蕴含八纲的内容，张景岳《景岳全书》也提过"六变"，但真正将"八字"并举、作为辨证纲领来系统阐述的，是程钟龄。

对于初学者，八纲不是八个孤立的概念，而是一张网。

表里辨病位之浅深，寒热辨病性之冷暖，虚实辨邪正之盛衰，阴阳则是统摄其余六纲的总纲。表、热、实属阳，里、寒、虚属阴。

你面对任何一个病人，无论他主诉多么复杂，你只要在心中把这八个格子过一遍，病情的基本面貌就出来了。

程钟龄说"变而不变"，这四个字极有味道。疾病的表象是"变"的——今天头痛，明天腹胀，后天失眠——但疾病的本质是"不变"的，它一定落在寒热虚实表里阴阳的某一个或某几个格子里。

抓住了这个"不变"，你就不会被纷繁的症状牵着鼻子走。

七方十剂

辨证既明，接下来就是立法处方。程钟龄说："论治法，不过七方与十剂。"

七方者，大、小、缓、急、奇、偶、复。这个概念源于《素问·至真要大论》："治有缓急，方有大小""君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也""奇之不去则偶之，是谓重方"。

到了金代，成无己在《伤寒明理论》中首次明确总结为"七方"之名，此后成为方剂学的基本分类框架。

大方，药味多或药量重，治邪盛病重、病位在下者，如大承气汤；小方，药味少或药量轻，治病轻邪浅、病位在上者，如葱豉汤；缓方，药性平和，治慢性虚损，如四君子汤；急方，药力峻猛，救急挽危，如四逆汤；奇方，药味合于奇数，取其力专；偶方，药味合于偶数，取其力宏；复方，两方或数方合用，治复杂兼夹之证。

十剂者，宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿。此说源于唐代陈藏器《本草拾遗》，后经北宋《圣济经》扩展为方剂分类标准，金元张从正《儒门事亲》加以系统整合。宣可去壅，通可去滞，补可去弱，泻可去闭，轻可去实，重可去怯，滑可去著，涩可去脱，燥可去湿，湿可去枯。

七方定格局——这个方子该大该小、该缓该急、用奇还是用偶、需不需要复方合用；十剂定功用——这个方子究竟是宣是通、是补是泻、是燥是润。

二者一为体、一为用，经纬交织，构成完整的方剂学体系。程钟龄说"精乎此，则投治得宜矣"，此言不虚。

补泻权衡

接下来，程钟龄提出了一个极为关键的治则："外感之邪，自外而入，宜泻不宜补。内伤之邪，自内而出，宜补不宜泻。"

外感六淫，邪从外来，正气未衰而邪气方盛，此时当以祛邪为要，汗之、下之、清之、散之，总归一个"泻"字。若误用补法，则闭门留寇，邪无出路，反致缠绵。内伤七情、饮食、劳倦，正气已亏，此时当以扶正为先，补之、养之、调之、和之，总归一个"补"字。若误用攻伐，则正气愈虚，变证蜂起。

但紧接着，程钟龄笔锋一转："然而泻之中有补，补之中有泻，此皆治法之权衡也。"这一句话，才是真正见功夫的地方。泻中有补，如承气汤中大黄、芒硝攻下，却佐以甘草护中；补中有泻，如六味地黄丸补肾阴，却用泽泻、茯苓利湿泄浊。纯补则壅，纯泻则伤，补泻相须，方得中和。这就是中医的"权衡"二字——不是非此即彼，而是动态平衡。

似证之辨

程钟龄还特别提醒："又有似证，如火似水，水似火，金似木，木似金，虚似实，实似虚，不可以不辨。"

这就是我们常说的"真寒假热""真热假寒""大实有羸状""至虚有盛候"。阴寒内盛、格阳于外，则面赤烦躁似热证，此为真寒假热；阳热内闭、格阴于外，则四肢厥冷似寒证，此为真热假寒。至虚之人，气机壅滞不通，反见胀满似实；大实之证，正气被遏，反见倦怠似虚。

这些"似证"，恰恰是临床上最容易误诊误治的地方。

程钟龄用五行相克的意象——火似水、水似火、金似木、木似金——来比喻这种真假颠倒的现象，极为生动。

初学者若不能辨此，则寒热倒用、补泻反施，轻则无效，重则杀人。

静悟贯通

最后，程钟龄说了一段非常感人的话："学者读书之余，闭目凝神，时刻将此数语细加领会，自应一旦豁然，融会贯通，彻始彻终，了无疑义，以之司命奚愧焉。"

他不是说你把这些知识点背下来就够了。他说的是"闭目凝神"，是"细加领会"，是"一旦豁然"。这是一个悟的过程。

中医的学习，从来不是单纯的知识积累，而是对生命规律的体悟。

你读了一百个方子，不如真正想通一个"为什么"。

你背了一千条条文，不如在某个深夜静坐时，忽然明白了"寒热虚实表里阴阳"这八个字背后的生命图景。

"彻始彻终"四个字，是这篇文字的题眼，也是程钟龄对后学最大的期许。所谓"彻始"，是从病因入手，明三因；所谓"彻终"，是到处方收功，精七方十剂。中间贯穿的是八纲辨证与补泻权衡。

从因到证，从证到法，从法到方，从方到药，一条线拉下来，这就是中医的"理法方药"完整闭环。

各位同道，程钟龄写这段话的时候，已经行医三十年了。他用三十年的临床，浓缩成这短短数百字。

我们今天读来，仍然觉得字字珠玑、句句中的。

我希望大家不要把这段话仅仅当作一段古文来背诵，而是把它当作一面镜子，时时对照自己的临床：我辨证有没有抓住八纲？我立法有没有分清补泻？我处方有没有合于七方十剂？我有没有被"似证"迷惑？

古人云："医者，意也。"这个"意"，不是随意，而是通透之意、贯通之意。愿我们都能如程钟龄所期，"一旦豁然，融会贯通，彻始彻终，了无疑义"。

谢谢大家。