北京
下月起，全国医保药品领域违法违规问题专项行动第二阶段正式启动，9‑11月将以药品追溯码疑点线索核查为重要抓手，对定点零售药店开展全面核查整治。国家医保局将同步下发新一批药品追溯码重复结算疑点线索，多项监管制度落地，零售药店经营合规要求进一步收紧。
依据《国家医保局持续开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动》相关要求，本次专项行动重点打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药、年底冲顶消费等各类违法违规行为。各地医保部门将整合多渠道线索，开展核查处置，对查实的违规定点药店依法落实协议处理以及行政处罚。
多地曝光骗保典型案例，监管处罚力度升级
近期多地已经公示一批定点医药机构骗保典型案例，高压整治态势明确，也为全行业敲响合规警钟。
广东珠海医保局依托国家医保局飞检线索核查，查处辖区内一家药店，该门店存在销售回流药、为非定点机构提供医保结算等严重违规行为，最终被依法解除医保协议。
贵州省医保局开展大规模专项整治与警示约谈工作，发布公告中止15家药店医保协议、解除39家药店医保协议，违规核心原因集中在日用品、械字号产品串换医保药品，是当前门店高频违规问题。
安徽某连锁药店因购销医保回流药，被处以10万元罚款并没收违法所得。结合行业处罚标准来看，相较于常规从轻处罚案例，本次处罚力度相对较重，能够体现出当前医保基金监管对相关违规行为的整治高压态势，也反映出后续医保违规处罚或将持续从严的趋势。
9月三大监管新规落地，重塑药店合规经营标准
伴随本次全国专项检查全面推进，9月起多项医保与药品监管新规同步落地，从商品结算、药品追溯、事前风控三个维度，全面收紧药店经营规范，是门店合规经营的核心重点。
1. 医保个人账户白名单制度落地，杜绝串换结算
按照国家医保局工作部署，各地需在9月前全面落地个人账户“白名单”制度，明确弱医疗属性的日用品、保健品、械字号产品，全部禁止纳入医保结算白名单。
该政策将大幅压缩行业内非合规擦边操作空间。9月起，药店医保结算区域的商品结构将迎来规范化调整，通过串换医保品种、结算非医疗类商品套取医保基金的行为，将成为本次专项核查的重点方向。各门店需严格厘清医保结算与自费商品的边界，规范商品分区与陈列管理，有效规避串换结算带来的合规风险。
2. 药品追溯监管升级，从“全覆盖”转向“真数据”
自2026年1月1日药品追溯码全量采集上传、7月1日“不扫码不结算”政策落地后，药品追溯扫码全覆盖已基本实现。当前监管重心彻底转变，从核查“是否扫码”，升级为核验“追溯数据是否真实合规”。
根据《药品追溯系统基本技术要求（修订征求意见稿）》相关规范，监管层面明确禁止先销售后补录追溯信息，要求严格遵循先入库、后出库的经营管理原则，同时门店系统需具备负库存预警功能。这意味着药店仅完成基础扫码上传已无法满足合规要求，需严格保障票、账、码、货全程匹配，杜绝违规修改、删除追溯数据。门店出现的追溯数据逻辑异常，大概率会生成监管疑点线索，成为医保飞检与专项核查的重要参考依据。
3. 事前提醒系统全面铺开，实现违规实时拦截
国家医保局明确工作目标，力争2026年底前定点医药机构事前提醒系统接入率超70%。该系统打破了传统“事后追责”的监管模式，将风险拦截关口前移至医保结算环节，实现违规行为实时预警、即时拦截。
该系统能够有效助力医保部门防控基金流失风险；对药店而言，结算环节的实时风险预警，可帮助门店及时纠正不规范操作，减少非主观故意的违规记录，在较大程度上降低医保合规处罚风险，是现阶段门店完善合规管理的重要辅助手段。
药店自查整改重点，适配全新监管体系
面对9月启动的全国专项检查及全新的监管体系，建议各药店主动开展全方位自查自纠，补齐经营合规短板。一是规范医保结算全流程操作，杜绝空刷套刷、伪造处方、商品串换等违规行为；二是完善药品追溯闭环管理，保障药品入库、出库、销售全环节扫码及时、完整，确保票据、库存、追溯数据一致，规避负库存、事后补录等不规范问题；三是全面梳理门店商品品类，严格区分医保白名单品类与自费品类，优化分区陈列，避免非合规商品纳入医保个人账户结算。
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
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