11岁女孩遇难！费城医疗机坠毁，飞行员疲劳，航空局零监管？

联邦调查人员正在深入调查一系列人为失误和监管疏漏，这些问题可能是去年费城东北部医疗喷气机坠毁事故的原因之一。根据美国国家运输安全委员会的文件，调查重点包括飞行员的工作负荷和准备情况，以及美国联邦航空局对这家墨西哥医疗包机运营商的监管。

目前，美国国家运输安全委员会尚未确定事故的具体原因。这架墨西哥拥有的医疗转运飞机在2025年1月31日起飞后不久，在罗斯福购物中心附近坠毁，导致机上6人和地面2人遇难。在长达一年半的调查过程中，调查人员发现了多项可能因素：飞行员或许疲劳过度、两人此前从未在该机场起降、里尔喷气机的尾部升降舵设置不当，以及联邦航空局未对这家非定期运营的外资航空公司进行安全检查。

这架1982年制造的里尔喷气55型飞机坠毁后起火，火势蔓延至人口稠密的住宅区和车辆，造成至少24人受伤。飞机于当天下午6时刚过起飞，不到一分钟便开始快速俯冲，最终坠落在人行道旁。机上乘客包括11岁的瓦伦蒂娜·古斯曼·穆里略，她刚在费城施赖纳儿童医院接受治疗，准备返回墨西哥。

同行的还有她的母亲、一名机长、副驾驶、一名随机医生和一名护理人员。调查人员正在努力还原驾驶舱内的情况，重点关注两名飞行员的状态。一个可能的因素是他们在事故前几天的工作负荷。事故前连续4天，两人每天都执行了多段飞行任务。美国国家运输安全委员会还在研究“空间定向障碍”的影响，这种现象指的是飞行员在飞行中对自身运动状态及其与地面关系的感知出现偏差。

飞机从费城东北机场爬升时，飞行员曾将飞机向右滚转12度。随后，空中交通管制员与飞行员通话，飞行员回应时，飞机正开始回转至0度。美国国家运输安全委员会指出，在与塔台最后一次通信后的10秒内，飞机继续快速向左滚转，直至停止爬升。

调查人员写道：“受过良好训练且具备仪表飞行现行资格的飞行员，通常可以借助仪表信息克服误导性感觉。不过，即便训练有素的飞行员，也会不时出现感官错觉。”调查人员指出，一旦出现延迟，飞行员可能需要几秒甚至更长时间才能重新建立空间感知。在这段延迟中，飞行员可能作出不当操控，使飞机进入“无法挽回的轨迹”。

在亚利桑那州图森市飞安国际公司接受最近一次训练期间，机长的教员在访谈中表示，这名机长表现出“先反应、后思考问题”的倾向。报告称，教员注意到，这名机长会在自动驾驶系统关闭时自行选择运行模式，而按规定这项工作应交由副驾驶完成。

这名未具名飞行教员说：“这样机长才能专注于实际操纵飞机。所以，如果自动驾驶关闭，而正在操纵飞机的飞行员还去选择运行模式，就会分散他对飞行本身的注意力，通常会导致高度、速度和航向偏离。”副驾驶的训练报告也显示，他近期缺乏驾驶同型号里尔喷气机的经验，“这一点很明显”。

里尔喷气55型飞机的运营方“捷特救援空中救护”发言人周三未能立即就这批新公开文件置评。曾任美国国家运输安全委员会调查员的杰夫·古泽蒂提出疑问：事发当晚能见度较低，加上阴天和轻度颠簸天气，是否加剧了一种名为“体感加速度错觉”的现象。

这种现象发生在快速加速、减速或其他重力变化时，飞行员会错误地以为飞机正在抬头或低头，尽管实际并非如此。他说：“如果把这4个因素放在一起看——低云底、夜间条件、高速下降、起飞后不到1分钟——这与空间定向障碍是吻合的。”

古泽蒂还表示，再加上更换无线电频率等其他干扰因素，即便经验丰富的飞行员，在完全依赖仪表导航时也可能失去方位感。由于撞击极其猛烈，残骸散落范围超过十多个城市街区和一处购物中心，调查工作受到影响。飞机几乎所有部件，从发动机到控制这架喷气机的机械和电气系统，均在受损状态下被找到。

即便如此，美国国家运输安全委员会仍报告称，这架飞机的俯仰配平位置并不理想。调查人员表示，这意味着飞行员在起飞时需要在操纵装置上施加最多50磅的反向力量，在平飞时则需要12磅。费城航空律师兼飞行员阿瑟·艾伦·沃尔克对此持怀疑态度。

他说：“他们把配平问题归咎于飞行员。不能依赖这项记录。”他表示，撞击过于猛烈，使受损部件的解读变得困难。沃尔克还说，飞行员本可以通过按下电动配平开关来修正这一问题。“这种情况可能发生吗？可能。它是不是一个因素？按我的看法，我不这么认为。”

调查还对机上装载的氧气及其他气体钢瓶进行了大量研究，因为这些装置可能引发火灾，或使飞行机组失去工作能力。调查人员表示，拍到飞机下降过程的摄像画面并未显示拖曳烟迹，也没有可见的内部起火迹象。总共找到11个气瓶，损坏程度各不相同。

调查人员指出，在以往事故中，机组人员曾因暴露于二氧化碳而失去工作能力。这架里尔喷气机上的二氧化碳气瓶被发现阀杆断裂，但美国国家运输安全委员会并未说明是否认为坠机前发生过泄漏。“捷特救援空中救护”告诉美国国家运输安全委员会，公司没有这架飞机上救生筏的记录，并认为它是由机组成员未经授权安装的。

尽管美国国家运输安全委员会早在2025年3月就表示，驾驶舱语音记录器多年未工作，但调查人员后来修复了其中的模拟磁带，并听取了录音。不过，录到的是此前一次降落过程。报告没有说明该设备为何未记录最后一次起飞。这架飞机并不被要求配备或维护驾驶舱语音记录器，尽管它被列入了飞行前检查清单。

美国国家运输安全委员会还检查了这架里尔喷气机的飞行日志和维修报告，发现整体上基本齐备，但无法确定最后一次飞行前是否进行过新的维护作业。调查的一个重要部分，集中在联邦航空局达拉斯国际外勤办公室。该办公室负责监督这家医疗喷气机运营商在美国境内的业务。

由于这家运营商执行的是非定期、非美国注册航班，联邦航空局人员表示，他们能采取的安全措施仅限于“停机坪检查”，也就是对地面上的飞机和机组进行突击检查。但调查人员检索联邦航空局安全保障系统后发现，在这起致命事故前，没有任何相关停机坪检查记录。

当美国国家运输安全委员会调查人员询问，是否有要求对“捷特救援空中救护”这类运营商实施停机坪检查或其他监管时，负责检查的首席监察员回答：“哦，我不确定。”这名首席监察员还表示，事故发生前并没有监管计划，而负责“捷特救援空中救护”运营事务的联邦航空局人员，也不了解该运营商此前发生过的事故。

该运营商曾于2012年11月在佛罗里达州劳德代尔堡发生一起致命事故，2019年2月在墨西哥托卢卡发生一起非致命事故，2023年11月在墨西哥库埃纳瓦卡发生一起致命事故。“捷特救援空中救护”当时也未被列入联邦航空局的“强化监管名单”。如果被列入，该运营商将面临额外检查。

按规定，像“捷特救援空中救护”这样的非定期运营商在美国执行飞行前，必须通知联邦航空局达拉斯外勤办公室，供后者判断何时需要检查。但根据美国国家运输安全委员会的调查结果，在这次事故航班起飞前，“捷特救援空中救护”并未向该办公室通报其运营情况。

美国国家运输安全委员会此次公开证据之际，联邦调查人员正结束调查阶段，准备撰写最终报告。随后还将进入审查程序，最长可能持续6个月。

作者：亨利·萨维奇