河北
（来源：经济日报）
转自：经济日报
社会保险覆盖面广、业务量大、政策链条长。《关于加快推进“人工智能＋人社”应用发展的实施意见》提出，深化智慧社会保险，促进管理服务能力新提升。一般来说，社会保险主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等险种，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法获得物质帮助的权利。深化智慧社会保险，旨在推动受理、审核、服务、风控等环节智能化应用，创新社保经办服务模式，不断提高群众参保质量。
我国社会保险参保人数多、基金收支规模大。据人社部数据，截至今年3月底，全国基本养老保险、失业保险、工伤保险（含职业伤害保障）参保人数分别为10.73亿人、2.47亿人、3.19亿人，同比分别增加187万人、280万人、2152万人；一季度三项社会保险基金总收入2.54万亿元，总支出2.06万亿元。如此众多的参保人数和庞大的基金运行，对经办效率、服务质量和风险防控提出更高要求。深化智慧社会保险，具有以下几方面优势。一是服务更加高效。通过数据共享，系统主动识别参保对象服务诉求，推动“人找政策”向“政策找人”转变。二是管理更加精准。对参保状态、缴费记录、待遇资格等信息进行关联分析，辅助经办人员识别异常、减少差错。三是运行更加协同。完善社会保险关系跨地区转移接续，深化模型应用与跨部门协同，可有效提升社保基金智能化管理和监督水平。可见，推进保险服务领域智能化应用，既是迫切需要，也是大势所趋。
近年来，我国保险服务领域的数智化水平不断提升。截至今年3月底，国家社保公共服务平台已开通104项全国性、跨地区社会保险服务，累计访问量超过100亿人次。社保关系转移、待遇测算、资格认证等事项逐步实现网上办、跨省办。一些地区通过人社、医保、民政等部门的数据比对，开展养老待遇领取资格静默认证，退休人员无需再到窗口办理，大大提升了社保待遇审核能力。这些积极的变化说明，社会保险的信息化建设已由单项业务网上办理，逐步转向跨地区、跨部门协同和全险种、全流程管理。现有平台、数据和服务渠道的赋能，为人工智能加快渗透到参保分析、待遇审核和基金监管等环节奠定了重要基础，也使深化智慧社会保险具备了从局部探索向系统应用拓展的条件。如医保服务领域，截至2025年底，全国医保码开通人数超过12.5亿人，一体化医保服务平台实名用户达到6.6亿；2025年全年跨省异地就医直接结算惠及3.08亿人次，减少群众垫付2075.06亿元。
“十五五”规划纲要围绕增强社会保险体系可持续性作出部署，提出“完善并落实基本养老保险全国统筹制度，基本实现基本医疗保险省级统筹，巩固失业、工伤保险省级统筹”。近日印发的《人力资源和社会保障事业发展“十五五”规划》就优化社会保险经办管理服务作出安排，要求加强社保数据治理，建成全险种业务“大管控”体系。随着人口老龄化程度不断加深，劳动者跨地区流动增加，灵活就业和新就业形态不断发展，参保状态和服务需求变化加快，这需要各地在政策执行、经办流程和数据口径上进一步衔接，促进人工智能从海量信息中识别参保续保需求、辅助审核待遇申领条件、筛查基金风险线索，并为基金收支预测和政策评估提供参考。
也要看到，我国保险服务领域的人工智能应用还存在短板弱项。例如，不同险种的统筹层次和管理方式存在差异，不同地区的业务规则和数据标准尚未衔接，部分数据共享不足、更新不及时等，影响了模型分析和一体化办理。又如，信息泄露、越权使用等风险依然存在，强化数据治理、保障数据完整性和一致性面临挑战。
总体来看，衡量智慧社会保险的发展成效，关键在于群众办事是否便利、经办管理是否规范、基金运行是否安全。未来，深化智慧社会保险、促进管理服务能力新提升，可从以下方面着力。第一，夯实数据标准和业务规范，建立跨部门数据共享和质量校验机制，完善政策知识库更新机制，健全全国一体化的社保经办服务网络。第二，聚焦群众和经办机构的堵点卡点，优先拓展参保服务、断缴识别、政策推送、待遇申领条件识别、关系转移接续、领取资格静默认证、重复领取和欺诈骗保预警等高价值场景，避免低水平重复建设。第三，围绕受理、审核、服务、风控等环节，推进参保智能分析模型深入应用。完善全险种、全流程风控规则库和监管模型，加强跨部门数据比对，提高异常领取、重复领取和欺诈骗保线索的发现能力，拓展工伤预防、工伤认定和劳动能力鉴定等辅助应用。第四，坚持线上线下融合，保留窗口、热线和上门服务，为特殊群体提供便捷化、无障碍服务。
（作者系中国社会科学院中国式现代化研究院研究员、世界社保研究中心主任）
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