四川
封面新闻记者 宋潇
买了保险，但是真出了问题后，保险公司却拒赔，怎么办？
8月14日，记者从成都高新法院获悉，日前，法院在审理一起保险合同纠纷时，因消费者网购重疾险后生病，保险公司认为“慢性胰腺炎”不符合病名拒绝理赔，最终，法院认为未作提示或者明确说明的免责条款不产生效力，保险公司应当赔付。
案件回溯到去年。当事人杨先生自2022年起在网络平台持续购买某保险公司的重疾险。2025年，杨先生经三甲医院诊断患有慢性胰腺炎，并接受住院治疗。
出院后，杨先生查阅发现“慢性胰腺炎”是其购买的重疾险承保病种之一，便向保险公司申请理赔，但保险公司却以“病名不符”拒绝理赔。
保险公司称，保险合同约定的承保病种为“严重慢性复发性胰腺炎”，且合同约定了患病认定的条件，杨先生虽然确实患有复发性胰腺炎，但没有达到合同中约定的并发“严重糖尿病和营养不良”且“持续接受胰岛素替代治疗180天以上”的条件，所以不予理赔。
高新法院经审理认为，本案中保险公司关于“严重慢性复发性胰腺炎”的约定到底属于承保范围的约定？还是属于免责条款呢？
首先，保险合同对病名认定设立不合理条件的也属于免责条款判断保险合同格式条款是否属于免责条款，不应仅以该条款形式是否写入免责章节为依据，而应以该条款内容是否实质减轻、免除保险人责任、限缩理赔范围为依据，以该减轻、免除、限缩是否具有合理性为标准。
就客观效果上看，在“严重慢性复发性胰腺炎”疾病定义中加入“严重糖尿病和营养不良”及“持续接受胰岛素替代治疗180天以上”的限定条件，属于对并发症及治疗方式进行二次限定，客观上限缩了保险公司的理赔范围。
就设定合理性上看，案涉保险合同已经就“严重慢性复发性胰腺炎”设定“反复急性发作”“胰腺广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成”“胰腺广泛钙化”等重症标准，而“严重糖尿病及营养不良”及“持续接受胰岛素替代治疗180天以上”仅为部分重症患者可能出现的继发并发症及其治疗方式。
保险公司单方增设重症判断条件，但没有合理说明糖尿病、营养不良、胰岛素替代治疗与“严重复发性慢性胰腺炎”的必然对应关系，实质上是将经医院确诊但仅仅是没有发生特定继发并发症的疾病情形全部排除在保险理赔范围外，属于不合理免除保险公司的理赔责任。
其次，未作提示或者明确说明的免责条款不产生效力，保险公司应当赔付。
保险公司未保险在订立合同时就“严重糖尿病及营养不良”及“持续接受胰岛素替代治疗180天以上”的责任免除条款作出足以引起投保人注意的提示，未以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此上述条款对投保人不产生效力。
图源成都高新法院
综上，法院判决保险公司应当按照合同约定的保险金额进行赔付。中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中明确了部分重疾病的认定标准，而保险公司往往还会在重疾险中加入部分其他病种一起承保，并自行拟定认定标准。就如本案的“严重慢性复发性胰腺炎”，在不同保险公司的重疾险产品中认定标准并不相同。
而重疾险属于人身保险中专业性较强的险种类型，一般投保人都难以对承保范围内的疾病的发病原因、疾病表现、治疗手段等进行详细了解。
但投保人一旦患病，重疾险理赔款又往往将成为投保人治疗款的重要来源。因此基于最大信赖原则，保险公司应当本着审慎态度设定承保病种的理赔条件。如果以约定疾病认定条件的名义设定不合理条件，同样属于设定免责事由，在没有特别说明的情况下条款不产生效力。
法院提醒，消费者在投保时请擦亮眼睛。如果在申请赔付时遇到不合理拒赔，也请大胆拿起法律武器，维护自己的合法权益。
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