乐飞主任甲状腺问题解答｜第5期

Q41 甲状腺结节必须手术吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这是很多患者关心的问题。我可以明确告诉大家：不是所有甲状腺结节都需要手术。

事实上，大部分甲状腺结节是良性的，只需要定期复查，并不需要手术。手术与否主要取决于以下因素：

第一，结节的性质。如果穿刺或检查明确为良性结节，通常不需要手术，只需定期复查。但如果良性结节体积较大（>4厘米）、出现压迫症状、或者患者因焦虑影响生活质量，可以考虑手术。

第二，结节疑似或确诊恶性。如果结节高度怀疑恶性或确诊为甲状腺癌，通常需要手术治疗。不同类型的甲状腺癌手术指征有所不同。

第三，患者的个人意愿。在充分了解病情和治疗方案后，如果患者强烈要求手术，且手术利大于弊，可以考虑手术。

第四，特殊类型结节。比如高功能腺瘤（自主性毒性结节），即使良性也可能需要治疗。

哪些情况可以考虑不手术而选择观察？

1. 体积较小的良性结节。

2. 超声低度可疑的结节（如TI-RADS 3类）。

3. 某些低危型甲状腺微小癌（在医生评估后可选择主动监测）。

是否需要手术是一个需要综合考虑的问题，建议与专业医生充分沟通后做出决定。

【关键词】：手术指征、良性结节、恶性结节、主动监测、综合考虑

## Q42 甲状腺手术有哪几种方式？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

甲状腺手术根据切除范围和入路方式的不同，可以分为多种类型。

按切除范围分类：

1. 甲状腺腺叶切除术。切除一侧甲状腺叶，保留另一侧。适用于单侧结节、病变较局限的情况。

2. 甲状腺全切除术。切除全部甲状腺组织。适用于双侧病变、多发结节、或确诊为甲状腺癌需要全切的情况。

3. 甲状腺近全切除术。切除几乎全部甲状腺，保留少量组织（约1-2克）以保护喉返神经。

按手术入路分类：

1. 开放手术。传统的颈部切口手术，是甲状腺手术的"金标准"，适用于所有类型的甲状腺手术。

2. 腔镜甲状腺手术。通过乳晕、腋窝、口腔前庭等隐蔽部位做切口，在腔镜下完成手术，颈部无疤痕。

3. 机器人甲状腺手术。是腔镜手术的"升级版"，操作更灵活、视野更清晰，适合对美容要求高的患者。

4. 消融治疗。包括射频消融、微波消融等，通过热量"烧死"结节，属于微创治疗，但适应症有限。

具体选择哪种手术方式，需要根据结节的性质、位置、大小，以及患者的需求和身体状况来决定。建议与手术医生充分沟通后做出选择。

【关键词】：腺叶切除、全切除术、腔镜手术、机器人手术、消融治疗

## Q43 开放手术和腔镜手术哪个好？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这是很多患者在手术前都会纠结的问题。开放手术和腔镜手术各有优缺点，没有绝对的"哪个更好"，关键看哪种更适合你。

开放手术（传统颈部切口）：

优点：1. 手术操作直接、视野清晰，适合各种复杂情况；2. 适应症最广，几乎适用于所有甲状腺手术；3. 手术时间相对较短；4. 费用相对较低。

缺点：颈部会留下一道疤痕（约4-6厘米），对美观有一定影响。

腔镜甲状腺手术：

优点：1. 颈部无疤痕，美观效果好；2. 切口隐藏在腋窝、乳晕、口腔等隐蔽部位；3. 腔镜放大作用使神经、血管显示更清晰。

缺点：1. 适应症相对有限，较大的结节（>3厘米）或恶性程度较高的癌可能不适合；2. 手术时间可能较长；3. 需要额外建立手术通道；4. 费用相对较高；5. 对手术医生技术要求高。

我个人的建议是：

如果结节考虑为良性、或较小的甲状腺癌、对美容要求较高、结节位置和大小的允许的情况下，可以考虑腔镜手术。

如果结节较大、怀疑高度恶性、伴有淋巴结转移、或者需要二次手术等复杂情况，建议选择开放手术。

最重要的是根据自己的病情和需求，听取专业医生的建议，做出最合适的选择。

【关键词】：开放手术、腔镜手术、颈部疤痕、适应症、个体化选择

## Q44 腔镜甲状腺手术的切口在哪里？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

腔镜甲状腺手术最大的优点就是颈部不留疤痕，很多患者关心切口到底在哪里。今天我来介绍一下常见的腔镜入路方式。

第一，乳晕入路。从两侧乳晕边缘做切口（每个约1厘米），通过皮下隧道到达颈部。优点是切口隐蔽、不易被发现，适合大部分患者。缺点是皮下隧道较长，术后可能有轻微牵拉感。

第二，腋窝入路。从腋窝皱褶处做切口（约2-3厘米），优点是切口更隐蔽，缺点是只能处理一侧病变，如果双侧都需要手术可能需要做两个切口或改用其他入路。

第三，口腔前庭入路。从下唇内侧的口腔黏膜做切口，通过颏部皮下到达颈部。优点是体表完全无疤痕，缺点是存在口腔黏膜切口，需要注意口腔卫生。

第四，锁骨下入路。从锁骨下方做切口（约2厘米），切口相对隐蔽但不如乳晕和腋窝隐蔽。

第五，经胸乳入路。同时从乳晕和胸壁做切口，可以提供更好的手术三角暴露。

不同入路各有优缺点，选择哪种主要考虑：1. 结节的位置和大小；2. 患者的体型；3. 患者对美观的期望；4. 手术医生的经验和习惯。

建议与手术医生充分沟通，选择最适合自己的入路方式。

【关键词】：乳晕入路、腋窝入路、口腔前庭入路、锁骨下入路、隐蔽切口

## Q45 机器人甲状腺手术有什么优势？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

达芬奇机器人手术系统是目前最先进的手术平台，虽然名字里有"机器人"，但实际上是由经验丰富的外科医生操控的精密手术系统。那么机器人甲状腺手术相比传统腔镜手术有哪些优势呢？

第一，3D高清视野。机器人提供放大10-15倍的三维立体视野，比传统腔镜的二维视野更加真实立体，手术操作更精准。

第二，灵活的操作臂。机器人手术臂可以540度旋转，远超人手腕的活动范围，能够到达传统腔镜难以操作的区域。

第三，震颤过滤。机器人可以过滤掉人手不可避免的轻微震颤，使操作更加稳定精细。

第四，减少创伤。由于操作更加精准，理论上可以减少对周围组织的损伤，降低并发症风险。

第五，学习曲线短。对于有经验的医生来说，机器人手术的学习曲线比传统腔镜更短。

机器人手术的缺点主要是：1. 设备昂贵，手术费用较高；2. 需要专门的手术团队和培训；3. 仍然属于微创手术范畴，不是"革命性"的技术突破。

适合机器人手术的患者：1. 对美容要求特别高的年轻患者；2. 甲状腺癌需要做侧颈区淋巴结清扫的患者（机器人清扫更彻底）；3. 既往颈部手术史、解剖结构改变的患者。

【关键词】：达芬奇机器人、3D视野、操作臂灵活、震颤过滤、精准操作

## Q46 甲状腺消融术是怎么做的？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

甲状腺消融术是一种微创治疗技术，包括射频消融和微波消融等。它的原理是通过消融针产生的高温（通常60-100℃），在短时间内"烫死"结节组织，达到治疗目的。

消融术的具体步骤：

第一步，术前准备。需要完善相关检查，医生在超声下评估结节的位置、大小和血供情况，确定消融方案。

第二步，局部麻醉。在颈部皮肤和甲状腺周围注射局麻药，减轻疼痛。

第三步，建立隔离。在甲状腺和周围组织（气管、食管、喉返神经）之间注射生理盐水或隔离液，形成"安全地带"，保护重要结构。

第四步，消融。在超声实时引导下，将消融针准确插入结节内部，启动消融仪，针尖产生热量，逐点覆盖整个结节区域。超声下可以看到结节回声逐渐增强、变大。

第五步，结束观察。消融完成后拔出消融针，按压止血。患者需要在恢复室观察30-60分钟。

整个过程大约20-40分钟（视结节大小而定），患者保持清醒，可以与医生交流。

消融术后，结节不会立即消失，而是在体内慢慢萎缩变小，通常需要3-6个月才能看到明显效果。术后需要定期复查超声评估消融区域的变化。

【关键词】：射频消融、微波消融、高温消融、超声引导、隔离保护

## Q47 消融和手术有什么区别？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

消融和手术是两种完全不同的治疗方式，各有优缺点，患者需要根据自身情况选择。

手术切除：

优点：1. 一次性完整切除结节，可以得到完整的病理检查结果；2. 复发率低，如果切除彻底复发的概率很小；3. 适应症广泛，适合各种类型的结节；4. 复发后仍可再次手术。

缺点：1. 需要全身麻醉或颈丛麻醉；2. 颈部有切口（约4-6厘米），会留下疤痕；3. 恢复时间相对较长；4. 理论上存在喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等风险。

消融治疗：

优点：1. 微创治疗，局麻即可，颈部无切口；2. 恢复快，术后当天或第二天即可出院；3. 对甲状腺功能影响小，不影响旁腺功能；4. 适合不能耐受手术或对美容有要求的患者。

缺点：1. 消融区域需要慢慢吸收，观察周期长；2. 病理检查只能取部分组织，存在一定漏诊风险；3. 复发率相对较高；4. 对医生操作技术要求高；5. 适应症有限，较大的结节或恶性结节通常不适合。

选择建议：

良性小结节、对外观要求高、不能耐受手术的患者，可以考虑消融；结节较大、怀疑恶性或高度焦虑的患者，建议选择手术切除。

【关键词】：手术切除、消融治疗、病理检查、复发率、适应症

## Q48 消融治疗后会复发吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这是患者在做消融治疗前最关心的问题。我必须诚实地说：消融治疗后确实存在复发的可能性，但复发率与很多因素有关。

消融治疗后复发的几种情况：

第一，原位复发。消融区域内的残余病变重新生长。这种情况主要与消融范围是否足够、消融是否彻底有关。

第二，新发结节。甲状腺其他部位重新长出新的结节。这与患者的体质、遗传因素、甲状腺基础疾病等有关，与消融本身关系不大。

第三，漏诊的恶性病变。消融前穿刺活检未取到恶性细胞，消融后发现是癌。

文献报道，甲状腺良性结节消融后的复发率约为5%-10%左右。但需要注意的是，这里的"复发"定义不一，有的指的是消融区域增大，有的指的是出现新的结节，有的指的是需要再次治疗。

如何降低复发风险？

1. 严格把握消融适应症，良性结节才是消融的最佳选择。

2. 消融范围要足够，确保结节被完全覆盖。

3. 术后定期复查，早期发现残余或复发。

4. 积极治疗甲状腺基础疾病（如桥本甲状腺炎）。

消融治疗后建议术后1个月、3个月、6个月、12个月复查超声，之后每年复查一次。

总之，消融不是"一劳永逸"的治疗，术后规律随访非常重要。

【关键词】：消融复发、原位复发、新发结节、定期复查、术后随访

## Q49 甲状腺癌必须手术吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这个问题需要具体情况具体分析，不能一概而论。

对于大多数甲状腺癌，手术是首选且最主要的治疗方式。但以下几种特殊情况可以考虑暂不手术，选择主动监测：

第一，低危型甲状腺微小乳头状癌。这是目前研究最多、最可能"观察不手术"的情况。低危型通常指：1. 肿瘤直径<1厘米；2. 单发或少量（≤5个）淋巴结转移；3. 无远处转移；4. 无包膜侵犯；5. 侵袭性病理类型。

第二，年龄较大的患者。部分老年患者（>75岁）如果肿瘤较小、无明显高危特征，手术风险可能大于收益。

第三，不能耐受手术的患者。如严重心肺疾病、凝血功能障碍等，手术风险极高的患者。

第四，合并其他严重疾病。如晚期肿瘤、严重基础疾病等。

需要强调的是，选择观察不手术是有严格条件的，需要医生综合评估后决定，绝不是"所有癌都能观察"。选择主动监测的患者必须：1. 能够规律复查；2. 了解病情进展的可能性；3. 出现变化时能够及时手术。

我在临床实践中遇到过一些本该手术却坚持"观察"、最后延误治疗的患者，非常可惜。所以，是否手术一定要听从专业医生的建议，不要自行决定。

【关键词】：甲状腺癌、手术指征、低危微小癌、主动监测、综合评估

## Q50 甲状腺微小癌可以观察吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

甲状腺微小癌（TMC）通常指直径≤1厘米的甲状腺癌。近年来，关于微小癌是否需要立即手术的讨论越来越多。

答案是：在严格筛选病例的前提下，部分微小癌可以选择主动监测。

支持微小癌可以观察的理由：

1. 尸检研究发现，很多人"带着"甲状腺癌活了一辈子都不知道，死亡原因也不是甲状腺癌。

2. 甲状腺乳头状微小癌的10年疾病特异性生存率接近100%。

3. 很多微小癌进展非常缓慢，可能在患者有生之年都不会造成危害。

4. 主动监测可以避免过度手术，减少手术并发症。

可以观察的微小癌特征：

1. 肿瘤直径<1厘米（<0.5厘米更佳）。

2. 位于甲状腺腺体内部，未突破包膜。

3. 无邻近组织侵犯。

4. 无可疑淋巴结转移。

5. 穿刺排除高危亚型（如高细胞亚型）。

6. 患者依从性好，能够规律复查。

不适合观察的情况：

1. 肿瘤靠近喉返神经、气管等重要结构。

2. 靠近甲状腺背侧（旁腺区域）。

3. 伴有可疑淋巴结转移。

4. 患者过度焦虑无法耐受。

5. 依从性差，无法规律随访。

我的建议是：如果你的医生评估后认为可以观察，一定要充分了解利弊，做好长期随访的准备，一旦发现肿瘤有变化，及时手术治疗，效果仍然很好。

【关键词】：甲状腺微小癌、主动监测、观察随访、高危特征、长期随访

乐飞 主任
江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科科室副主任医师、硕士生导师
学术任职：江西省转化医学学会甲状腺癌专委会候任主委、腔镜学组组长、消融学组组长；江西省抗癌协会甲状腺消融学组组长、江西省甲状腺消融技术奠基人，中国医师协会肿瘤消融技术专业培训基地主任
专业擅长：头颈甲状腺肿瘤的机器人辅助手术、腔镜及微波消融手术、甲状腺彩超引导穿刺活检
临床经验：从事甲状腺消融及腔镜工作20余年，完成手术两万余例，参与制定两部国家级权威文献。主编《临床甲状腺疾病诊疗指南》
如果您还有疑问，欢迎通过以下方式联系乐飞主任：
门诊时间：每周二下午 | 地点：江西省肿瘤医院门诊部二楼