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等待期条款是保险公司控制风险的常见手段，但该条款不得被滥用以逃避保险责任。《保险法》第十九条规定，不合理地免除或减轻保险人责任的格式条款无效。泽良律所在广东省广州市代理的一起急性淋巴细胞白血病理赔案中，面对保险公司以“等待期内确诊”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得40万元重疾保险金。
案情描述
广州的阿杰，8岁，是一名小学二年级学生。母亲在他5岁时为其投保了一份少儿重疾险，保额40万元。投保时健康告知无异常，合同于2022年3月15日生效，等待期约定为180天。
2022年9月10日，即合同生效后第179天，阿杰因持续发热、面色苍白到医院就诊。9月11日（第180天），血常规显示异常，医生怀疑白血病。9月12日（第181天），骨髓穿刺结果出来，确诊为急性淋巴细胞白血病。确诊后，阿杰母亲向保险公司提交了理赔申请。
保险公司拒赔理由与争议焦点
两周后，保险公司发来《理赔决定通知书》，核心内容为：“经审核，被保险人于2022年9月10日因‘发热、面色苍白’就诊，该日期为合同生效后第179天，尚在180天等待期之内。根据合同约定，等待期内发生的疾病不属于重大疾病保险责任范围，我司不予给付保险金。”
阿杰的母亲几乎崩溃。孩子确诊白血病已经够让人绝望了，保险公司还要跟她争“疾病是第179天发生的还是第181天确诊的”。40万的保险金，对正在化疗的孩子来说就是救命钱。经医院社工推荐，她联系了泽良律师事务所。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：
1. “等待期内发生疾病”与“等待期内确诊疾病”是两个不同的概念。合同条款约定为“等待期内发生”，该表述存在歧义：是以出现症状的时间为准，还是以正式确诊的时间为准？依据《保险法》第三十条的不利解释原则，应当以正式确诊的日期（第181天）认定，此时已超出等待期。
2. 第179天就诊时的主诉仅为“发热、面色苍白”，此类非特异性症状不能等同于“确诊白血病”。将非特异性症状等同于重大疾病的确诊，实质上是保险公司变相延长了等待期，属于不合理地免除自身责任的行为。
3. 急性淋巴细胞白血病并非在等待期内集中发病，而是经历了漫长的细胞突变过程。从医学角度，无法确定该疾病的具体起始时间，保险公司以就诊日而非确诊日作为判断标准，缺乏医学依据。
泽良律师指导家属收集了以下证据：保单及投保单、全部就诊病历（第179-181天）、骨髓穿刺报告及日期、确诊证明、理赔决定通知书。同时，泽良律师团队基于对广州当地法院裁判尺度的精准把握，制定了诉讼策略。基于上述分析，泽良律师代理阿杰母亲向当地法院提起了诉讼。
法院判决与案件结果
2023年8月，本案在当地法院开庭审理。保险公司坚持认为“疾病发生在等待期内”，就诊日期即视为“发生”日期。泽良律师则指出：“发生”一词存在歧义，依据不利解释原则应以确诊日为准；发热、面色苍白不等于白血病，将非特异性症状等同于重大疾病确诊，保险公司实质上是变相延长等待期。
法院经审理认为，“等待期内发生“的表述存在两种以上合理解释，应适用不利解释原则作出有利于被保险人的认定。被保险人的确诊日期（第181天）已超出180天等待期，保险公司应承担给付责任，判决保险公司向阿杰支付重疾保险金40万元。
拿到判决书那天，阿杰的母亲说：”孩子还在做化疗。这40万对我们来说太重要了，感谢泽良律师帮我们争取到了这笔救命钱。”
泽良（广州）律师事务所
广东省广州市天河区花城大道68号环球都会广场17层
咨询热线：0592-5973521
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