广东
被保险人签订的重疾险保额20万元，保险公司认为被保险人接受的主动脉手术为微创手术，不在合同约定的重大疾病保障范围，仅赔付4万元。被保险人诉请法院判决保险公司支付剩余保险金16万元。近日，法院审结了这宗人身保险合同纠纷案，判决已发生法律效力。
2015年2月，郑某与某保险公司签订人身保险合同，其中重大疾病基本保险金额为20万元。保险合同约定，“主动脉手术”属于重大疾病保障范围，但条款进一步将其定义为“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”，同时明确“动脉内血管成形术不在保障范围内”。
2024年5月，郑某因胸背部疼痛被医院诊断为急性主动脉夹层（Stanford B型），随后在医院接受了“胸主动脉（瘤）腔内修补术”。这是一种微创手术，治疗过程无需开胸。出院后，郑某向保险公司申请理赔重大疾病保险金，但保险公司认为郑某未实施开胸或开腹手术，仅按“特定轻度重疾”标准赔付了4万元（基本保险金额的20%）。郑某不服，诉至深圳市龙岗区人民法院，要求保险公司支付剩余重大疾病保险金16万元。
龙岗法院经审理认为，案涉保险条款已将“主动脉手术”纳入重大疾病保障范围，但却将“主动脉手术”限定为开胸或开腹手术，实质上是对治疗方式的限制，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任。该条款属于保险公司提供的格式条款，保险公司未对“开胸或开腹”以足可引起投保人注意的字体、符号或者其他明显标志等作出提示，保险公司亦未举证证明其就该条款履行了明确的提示说明义务。
同时，随着医学技术进步，外科手术向微创化发展，将主动脉手术局限于“开胸”或“开腹”方式，既不符合当前通行医学诊断标准，亦与普通大众的普遍认知相悖。保险公司超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常解释，剥夺了原告选择更安全、高效的手术方式的权利，有违双方订立合同的目的，也不利于保护保险人的利益。根据相关法律规定，涉案条款部分内容应属无效。
龙岗法院依法判决保险公司向郑某支付剩余重大疾病保险金16万元。保险公司不服一审判决，提起上诉。二审判决维持原判。
【法官说法】
重大疾病保险的本质，是在被保险人罹患合同约定的重大疾病时提供经济保障，保障的重心在于“疾病”本身，而非疾病的“治疗方式”。随着医学技术的进步，许多原先需要开胸或开腹的手术，如今已可通过腔镜、介入等微创方式完成。若保险公司以治疗方式来限定被保险人患病后的理赔条件，不仅不符合医学发展规律，也剥夺了被保险人选择最佳治疗方案的权利。
对于采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，若条款免除保险人依法应承担的义务，或者排除投保人、被保险人依法享有的权利，该条款应属无效。保险公司不能因为被保险人选择了更先进、更安全的治疗方式，就拒绝承担保险责任。
法官提醒，保险公司应当规范保险条款设计，摒弃不合理限赔约定，主动向投保人完整解读赔付规则；广大市民投保重疾险切勿盲目跟风，签约前应仔细阅读疾病释义、免责、理赔相关条款，发生保险事故后要妥善留存全部诊疗材料，遭遇不公拒赔时应通过法律途径维护自身保障权益。
采写：南都N视频记者 吴灵珊
通讯员：黄倩玉
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