申请长期护理保险失能等级评估，这样填《申请表》

长护险参保人，如果因疾病、伤残、失能等原因长期需要他人照护，准备申请长期护理保险失能等级评估，就需要填写《长期护理保险失能等级评估申请表》。

这张申请表是提出失能等级评估申请的重要文书，也是医保经办机构受理申请、组织开展失能等级评估的重要依据。填写时，只需按照实际情况如实填写即可。

【图1】整张表格总览：先看清这张表分几部分

图1

表格具体说明如下：

这张申请表主要分为四个部分：申请人基本信息、监护人或委托代理人相关信息、承诺事项、经办机构受理情况。

其中，申请人基本信息、代理人信息和承诺事项，一般由申请人本人或其监护人、委托代理人填写；表格最后的“经办机构（含受托第三方）受理情况”由经办机构填写，申请人无需填写。

填写前，建议先准备好申请人身份证件、医保参保信息、联系电话、现居住地址等资料。由他人代办的，还应准备代理人身份证件及相关证明材料。

【图2】：申请人基本信息要准确，参保信息要一致

图2

请按如下操作：

这一部分用于确认申请人的身份、参保情况和申请基础信息，是经办机构受理申请时首先核对的内容。

姓名、身份证号、性别、年龄、民族等信息，应按照申请人本人有效身份证件如实填写。参保地填写申请人参加长期护理保险所在地，一般填写到省、市、县或区。

“失能时长（月）”填写申请人持续处于失能状态的时间，按月填写即可。例如，生活自理能力明显下降并持续6个月，可填写“6个月”。

“是否经过康复治疗”根据实际情况勾选。接受过康复治疗的，应勾选“是”，并填写治疗月数；没有接受过康复治疗的，勾选“否”。

“是否首次申请”也要注意区分。第一次申请失能等级评估的，勾选“是”；以前申请过的，勾选“否”，并填写上次评估结论时间。

“联系电话”应填写能够正常接听的号码，便于经办机构联系、核实信息和安排后续评估。

“参保类别”按照本人实际参保身份勾选，如单位职工、退休人员、未就业城乡居民、按职工参保的灵活就业人员等。不确定参保类别的，可根据医保参保信息填写，或咨询参保地经办机构。

填写提醒：这一部分最容易出现身份证号填写错误、联系电话无法接通、参保类别勾选不准确等问题。填写后应认真核对，确保信息与身份证件和医保参保信息一致。

【图3】居住状况和地址信息重点填写“现在住在哪里”

图3

请按如下操作：

这一部分主要用于了解申请人的实际生活环境，也便于后续联系和安排评估。

“居住状况”填写申请人目前真实的居住情况。例如，独居、与配偶或伴侣居住、与子女居住、与父母居住、与其他亲属居住、入住养老机构、入住医疗机构等。应按照当前实际情况勾选，不必按照户籍关系填写。

“居住地址”填写申请人当前实际居住地点。这里要注意，居住地址不一定等同于户籍地址。后续评估联系、现场核实或上门评估，通常需要根据申请人的实际居住地址安排，因此应尽量填写完整。

“户籍地址”填写居民户口簿登记地址。如果户籍地址与居住地址一致，也建议分别填写完整，不要空着。

填写提醒：很多人容易只填写户籍地址，忽略实际居住地址。申请人目前住在哪里，就应在“居住地址”栏填写哪里；户口登记在哪里，则填写在“户籍地址”栏。

【图4】照护者信息请如实填写平时由谁照料

图4

请按如下操作：

照护者信息用于了解申请人在日常生活中需要帮助时，主要由谁提供照护。

填写时，根据实际情况勾选即可。例如，平时由配偶照料的，勾选“配偶”；由子女照料的，勾选“子女”；由亲友、保姆、护工或医疗人员照料的，按实际情况选择。没有固定照护人员的，可以勾选“无”。如有其他情况，可在“其他”中填写说明。

这一栏主要反映申请人的照护支持情况，有助于经办机构和评估机构了解申请人的生活照护基础。填写时不需要刻意选择“看起来更严重”的选项，应按平时真实情况填写。

填写提醒：照护者可以是家属，也可以是非亲属照护人员。关键是填写“实际在照料申请人的人”，而不是只填写法律关系上最亲近的人。

【图5】本人不能办理时，再填写监护人、委托代理人相关信息

图5

请按如下操作：

如果申请人本人能够自行办理申请手续，这一部分可以不填。

如果申请人因身体状况、认知情况、行动不便或其他原因，不能自行办理，可以由监护人或委托代理人代为办理。此时，应填写代理人的姓名、身份证号、联系电话、与申请人的关系和联系地址。

“与申请人关系”应根据实际情况勾选，如配偶、子女、父母、其他亲属、雇佣照护者等。没有对应选项的，可选择“其他”，并写明具体关系。

代理人信息要真实、完整，联系电话应保持畅通，便于经办机构联系和核实相关事项。

填写提醒：谁代申请人办理，就填写谁的信息。不要把申请人信息重复填写到代理人栏，也不要在由他人代办时漏填代理人信息。

【图6】签字前要认真核对承诺事项

图6

请按如下操作：

承诺事项是申请人或其监护人、委托代理人对申请信息和提交材料真实性作出的确认。

签字前，应认真核对前面填写的姓名、身份证号、联系电话、地址、参保类别、失能时长、代理人信息等内容，确认无误后再签字，并填写日期。

签字表示确认所填信息和所提供材料真实有效，并同意评估结果按照规定在一定范围内公示。如存在虚假信息或虚假材料，应依法承担相应责任。

填写提醒：签字栏应由申请人本人签字；由监护人或委托代理人办理的，可由监护人或委托代理人签字。日期应填写完整。

【图7】经办机构受理情况这一栏申请人不用填

图7

请注意：

表格最后的“经办机构（含受托第三方）受理情况”，由医保经办机构或受托第三方机构在受理申请时填写。

申请人本人、监护人或委托代理人无需填写这一栏。提交申请时，只需确保前面应由本人或代理人填写的内容真实、完整、清楚即可。

填写提醒：这一栏不要提前填写，也不要随意涂改，由工作人员按受理情况填写。

来源 | 国家医保局

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 何作为

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