病例精读｜全膝置换术后慢性疼痛，警惕易误诊的坐骨神经卡压

全膝关节置换术（TKR）后慢性疼痛的发生率高达10%–34%，其病因谱从感染、假体松动、对线不良到复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等。近日比利时根特大学附属医院团队在《The Knee》杂志报道了一例特殊病例，其诊断线索与处理流程对临床实践具有指导意义。

一、病例资料：被误诊的顽固性术后疼痛

患者为66岁女性农民兼卡车司机，患有2型糖尿病、高血压，身高164cm，体重109kg。因左膝骨关节炎（内髁软骨3–4级退变，8°内翻畸形）接受机器人辅助下改良股内侧肌下TKR手术，术前膝关节活动度良好（0/5/135°），髋关节及脊柱无异常。

图1：从左至右依次为显示左膝8°内翻的全膝前后位视图、左膝术前及术后前后位视图、左膝全膝关节置换术后的侧位视图及髌骨视图。

然而，术后患者即出现左大腿后侧及膝后剧烈疼痛，呈持续性，夜间加重，坐位、骑行及爬楼梯时疼痛难忍，甚至无法坐轮椅。值得注意的是，患者否认康复过程中有明确外伤史，术后1周曾因膝关节肿胀、发红及主动屈膝仅20°就诊，但实验室检查、超声及X线已排除感染和深静脉血栓。

由于疼痛程度与术后预期明显不符，首诊医院将症状归因于『CRPS』，并安排为期6周的强化康复治疗。但疼痛始终未获缓解，患者辗转多家医院求治无果，VAS评分长期维持在8/10，Oswestry残疾指数高达58%（重度残疾）。直至术后1年，患者为寻求第二诊疗意见转入其他医院。

此时查体发现：膝关节可完全伸直、屈曲100°，假体稳定性良好；但大腿远端腘绳肌处可见明显的『"Popeye样"畸形』，坐骨神经走行区『Tinel征强阳性』（约距腘绳肌止点近端10cm），轻压痛分布于腓总神经及胫神经区域。 Scratch collapse test在疼痛区搔刮时内收位轻度阳性。这些体征提示：病因或许并非CRPS那么简单。

二、诊断过程：从临床查体到影像学检查

面对这例"非典型"TKR术后疼痛，医疗团队没有停留在CRPS的诊断框架内，而是系统性地追溯疼痛来源。患者仅携带左膝X线片就诊，影像显示假体位置良好、无松动及骨折。随后的超声检查提示半腱肌、半膜肌及股二头肌长头可能存在肌腱断裂；CT进一步证实为腘绳肌共同起点完全断裂（股二头肌短头完整）。

而MRI检查最终揭示了真相：冠状位及轴位影像显示腘绳肌共同腱及半膜肌腱完全断裂，肌腹-肌腱连接部回缩达18.5cm，半腱肌腱部分回缩后卡压在坐骨神经上，卡压位置距坐骨结节约3.5cm，受压长度约4cm，符合Wood分型5b型损伤。

图2:右侧与左侧股骨的MRI图像包括：(a) 右侧与左侧股骨冠状位T1 ARDL 图像（箭头：腘绳肌腱回缩处）；(b) 左侧股骨大腿下段、全膝关节置换术部位正上方的轴向PD ARDL 图像（箭头：坐骨神经）；(c) 左侧股骨大腿中部的轴向T1 ARDL 图像（双线箭头：共同肌腱回缩处；单线箭头：坐骨神经）。AL：长收肌；BF CB：股二头肌短头；BF CL：股二头肌长头；GR：股薄肌；SM：半膜肌；ST：半腱肌。

这一发现将散落的临床线索串联了起来：近端腘绳肌的急性断裂不仅造成了肌肉回缩和Popeye样体征，更因半腱肌腱的异常移位直接压迫坐骨神经，引发了与神经分布区一致的剧烈放射性疼痛。

回顾病史，患者术后即刻即出现的疼痛、夜间加重及坐位不适，均与坐骨神经受压的临床表现高度吻合，而非CRPS的血管运动和营养障碍特征。

三、治疗经过：手术神经松解的成功干预

在明确诊断后，团队首先尝试了超声引导下神经周围注射（得宝松60mg+利多卡因2%+生理盐水），注射部位选在中股区。患者疼痛一度完全消失，但仅维持2周即复发；第二次于腘绳肌远端行超声引导下注射，症状改善亦仅持续数周。

鉴于保守治疗效果不佳、疼痛程度严重影响生活质量，团队决定行手术探查及坐骨神经松解术。患者取俯卧位，超声标记坐骨神经分叉处后，行纵向后侧切口，经后方入路打开筋膜层。见腓肠外侧皮神经分支，轻柔牵向侧方后显露坐骨神经。

探查发现周围腘绳肌肌肉明显萎缩并被脂肪组织浸润，坐骨神经与周围组织存在粘连，但未见显著的外膜纤维化或神经周围致密粘连。仔细钝性分离后，神经从粘连中完全游离并以血管吊带标记。继续向远端追踪，分别松解胫神经及腓总神经分支，并在腓总神经分叉近端处松解筋膜对神经的卡压；近端坐骨神经分叉处可见轻度粘连及纤维束带，予以环周彻底松解，直至神经恢复自然走行。术野冲洗后逐层缝合，加压包扎。

图3:坐骨神经后入路

术后随访至2个月，VAS评分从8/10骤降至1/10，Oswestry残疾指数从58%降至0%，患者无任何感觉异常、血管并发症或运动功能障碍。

四、TKR术后近端腘绳肌损伤的病理机制与高危因素

近端腘绳肌断裂多见于年轻运动员或中年体力活动者，通常发生在髋关节屈曲合并膝关节伸直时的突然离心负荷下。本例患者为66岁非运动女性，其损伤与TKR手术及术后状态密切相关，这为我们提供了重要的病理机制启示：

1.术前肌肉退变基础：TKR术前长期骨关节炎导致的慢性废用和肌肉萎缩，使腘绳肌力量显著下降。

2.术后生物力学失衡：术后康复过程中，伸膝装置与屈膝装置之间的生物力学失衡进一步增加了腘绳肌的负荷。TKR术后腘绳肌肌力受损可持续至术后6个月，这为肌腱的退变性撕裂创造了条件。

3.直接诱发因素：术中或术后早期操作可能是直接诱因。作者推测，术后包扎时若将患者置于髋关节屈曲、膝关节伸直的体位，或康复过程中突然的体位变换，均可能使已萎缩的腘绳肌共同起点承受异常应力，导致急性撕脱。

4.高危因素聚集：该患者具备多项近端腘绳肌断裂的高危因素：高龄、女性、2型糖尿病及BMI 40。老年非运动女性的骨密度下降，可能使其在髋关节屈曲-膝关节伸直动作中更易发生近端腘绳肌的完全性撕脱骨折样断裂。

5.神经并发症的解剖学与病理学基础：坐骨神经与腘绳肌起点解剖关系密切（距坐骨结节约1 cm），当肌腱断裂伴血肿机化或瘢痕形成时，神经极易受到牵拉或压迫。文献报道，近端腘绳肌损伤后坐骨神经受累的发生率为5%–28%。

6.与既往文献对比及本例独特性：Gattringer等曾报道两例慢性近端腘绳肌撕裂继发坐骨神经卡压的病例，但其神经症状为渐进性发展，与本例术后即刻出现的急性疼痛有所不同。本案例中TKR术后急性近端腘绳肌断裂迅速演变为坐骨神经受压，且被长期误诊为CRPS，这在既往文献中尚未见报道。

五、临床启示：鉴别诊断要点与防治策略

当术后出现以下特征时，应高度警惕近端腘绳肌损伤合并坐骨神经受压：

1.疼痛定位与性质：持续性的、与手术创伤程度不成比例的大腿后侧疼痛，夜间加重，坐位或髋关节屈曲-膝关节伸直体位诱发或加剧；

2.特征性体征：大腿远端腘绳肌区域的Popeye样畸形（提示肌腱回缩）、坐骨神经走行区的Tinel征阳性、以及沿神经分布的感觉异常；

3.影像学策略：对于常规X线及实验室检查无法解释的顽固性疼痛，应尽早行MRI检查，尤其是轴位和冠状位序列，以评估腘绳肌完整性及坐骨神经关系；

4.治疗选择：超声引导下神经周围注射可作为诊断性治疗手段，但若症状反复，应积极考虑手术探查和神经松解。

此外，对于高危患者（高龄、女性、糖尿病、肥胖、术前肌萎缩明显者），围手术期及康复过程中应避免髋关节极度屈曲伴膝关节伸直的体位，康复训练应遵循循序渐进原则，防止因肌肉失衡导致的急性肌腱损伤。

本例为全膝关节置换术后因完全性近端腘绳肌腱断裂导致坐骨神经卡压的罕见病例。临床医生在面对TKR术后不典型剧烈疼痛时，应将此并发症纳入鉴别。及时行MRI检查有助于明确诊断，早期手术松解可带来显著获益。加强对该并发症的认识，有助于避免延误诊治，改善患者预后。

参考文献

Philips T, Goethals W, De Neve F, et al. Sciatic nerve compression as a cause of severe chronic pain after total knee replacement: a case report[J]. Knee, 2026;60:104363.