痛风居然与这种常见病相关，这种情况下如何使用药物？

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固化思维下，仍需注意该疾病的相关性风险

撰文：张泰胜

近期笔者收到诸如消化科、全科等科室的会诊邀请，从这些患者的会诊邀请中（图1），笔者发现了一个有意思的现象：

图1：患者因痛风发作申请会诊，但却同时存在有消化道出血

痛风是一种慢性嘌呤代谢异常性关节炎，尽管血清尿酸（UA）升高伴随关节痛并非一定是痛风，但UA的水平与痛风有着直接的关系。

在常规的临床实践中，笔者在进行病史采集时，通常会探究患者是否存在长期服用止痛药物的历史，包括非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或激素等。然而，患者往往对此予以否认。

在查阅相关文献后，笔者意外地发现了一个问题：大部分患者院外未使用任何相关镇痛类药物，然而这些患者在出现消化道出血后都存在不同程度的痛风发作。这一现象引起了笔者的浓厚兴趣，笔者在想这两种情况之间一定有某种联系。

消化道出血

上消化道出血定义为发生于十二指肠悬韧带（Treitz韧带）以上部位，包括食管、胃、十二指肠以及胰胆管的出血现象 [1] 。下消化道出血的定义为位于Treitz韧带以远的肠道出血，涵盖了小肠出血以及结直肠出血 [2] 。当前上消化道出血的成因多样，其中长期饮酒行为尤为关键。该行为不仅可诱发消化道溃疡性出血，还可能导致UA水平上升，进而促发痛风性关节炎的发生。

痛风与上消化道出血的关系

痛风的发病机制与多种因素紧密相关，其核心病理基础为高尿酸血症（HUA）。通常情况下，该病会在多种诱发因素的共同作用下发作，包括但不限于饮酒、摄入高嘌呤食物、受寒以及参与剧烈运动等 [3] 。

然而消化道出血却也能诱导痛风的发生，不仅仅是疾病本身，甚至其他因素都会掺杂其中 [4-6] ：

（1）在临床实践中，痛风急性发作在上消化道出血患者中较为普遍。其主要成因在于急性上消化道出血患者所流失的血液中含有大量蛋白质及其代谢产物，这些物质在肠道内被重新吸收后，导致血液中酸性物质浓度上升，进而引起血尿酸水平的升高；

（2）长期或大量使用质子泵抑制剂（PPI）可能导致肾小管酸碱平衡失调，进而改变肾脏的酸碱微环境，减少血尿酸的排泄，从而诱发痛风性关节炎的急性发作，其诱发痛风发作多在使用后3-11天内；

（3）在部分接受输血的患者中，储存的血液内含有腺嘌呤及其他酸性物质，这些成分被认为是引发痛风急性发作的关键因素之一。

（4）消化道出血后，患者情绪呈现紧张状态，机体亦随之进入应激反应阶段，应激状态是诱发痛风常见的因素；

（5）鉴于活动性出血现象的存在，机体循环血量相应减少，进而引起尿量下降，尿酸排泄量亦随之降低；

（6）在消化道出血后，大量血液滞留于肠道内无法排出，导致血红蛋白分解产物被肠道重新吸收，进而引起尿酸生成量的增加。

消化道疾病及其治疗过程中的相关因素均可能成为痛风发作的诱因。同时，消化道出血的存在亦可能为痛风的药物治疗带来一定的挑战。

痛风合并消化道出血如何选择药物？

在痛风性关节炎的临床治疗中，通常采用秋水仙碱、糖皮质激素以及NSAIDs进行干预。此类药物虽能在短期内有效缓解症状，但长期使用可能导致胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、腹胀以及水样腹泻等 [7] 。在消炎和镇痛治疗的推荐顺序上，依次为 [3] ：

建议在急性炎症发作的24小时内启动控制炎症的药物治疗。一线治疗药物包括秋水仙碱和NSAIDs，若存在治疗禁忌或治疗效果不理想，可考虑短期使用糖皮质激素进行抗炎治疗。当单一药物治疗效果欠佳时，可考虑上述药物的联合应用。

然而，痛风性关节炎患者在使用NSAIDs、秋水仙碱及激素治疗时，可能会加剧胃黏膜的损伤 [8] 。因此痛风合并上消化道出血期间，治疗方案选择极为关键：

（1）在临床症状轻微的情况下，宜优先考虑使用双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬贴剂等外用制剂以缓解症状 [7] 。外用NSAIDs的全身吸收量仅相当于口服NSAIDs吸收量的3%至5%，因此全身不良反应较为罕见。对于局部轻度至中度的慢性肌肉骨骼疼痛（CMPE），尤其是疼痛部位局限时，外用NSAIDs可作为首选治疗药物 [9] ；

（2）若临床症状较为严重，且上述外用药物无法有效缓解症状，应积极行胃镜检查，明确有无活动性溃疡及出血。在该群体中，对于存在NSAIDs相关性溃疡出血的患者，必须进行评估以判定是否有必要持续使用NSAIDs。如果可能，尽量避免再次使用NSAIDs。尽管诸如塞来昔布、艾瑞昔布等选择性环氧合酶2抑制剂（COX-2抑制剂）对于活动性消化性溃疡具有禁忌症，但若需再次使用NSAIDs，建议使用这些高选择性COX-2抑制剂，同时也必须对潜在风险保持警觉 [7,10] ；

（3）此外，还可考虑其他镇痛药物的使用，如罗通定等；

（4）尽管现行规范性指南中明确指出 [3] ，目前尚缺乏充分的证据来证明弱阿片类药物和阿片类止痛药物对于治疗痛风急性发作的疗效，但在临床实践中，若患者在接受多种治疗方案后仍无显著改善，可以考虑临时性地使用上述药物。然而，在此过程中，必须与患者及其家属进行充分的沟通，确保他们对治疗方案的理解和同意。

患者教育

既往有冠心病、胃病史、饮酒史是痛风患者发生上消化道出血的重要危险因素,且患者长期存在酒精摄入，院外长期不规范使用止痛药物等行为。故在上述患者用药过程中更需权衡药物的利弊及指导患者对疾病的认识 [8] :

（1）指导患者在专科医师的监督下规律性地服用药物，以降低痛风急性发作的频率，避免因症状缓解而擅自中断药物治疗；

（2）在痛风急性发作期，应用NSAIDs的同时，必须强化对胃黏膜的保护措施；

（3）嘱咐患者密切监测其排便颜色变化，并定期进行大便潜血试验。若出现腹痛等症状，应立即就医，以防止治疗延误及病情加重；

（4）积极倡导戒酒措施，以减轻痛风患者的非必要医疗经济负担。

参考文献：

[1]中华医学会急诊医学分会,老年上消化道出血急诊诊疗专家共识[J],临床急诊杂志,2024,25(12):615-625.

[2]中华医学会内镜学分会,下消化道出血诊治指南(2020)[J],中国医刊,2020,55(10):1068-1076.

[3]中华医学会风湿病学分会,痛风诊疗规范(2023)[J],中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.

[4]刘敏晖.预见性护理在上消化道出血合并痛风性关节炎患者中的应用价值[J].名医,2023(07):105-107.

[5]叶青林,丁小莹,李坤,等.上消化道出血合并痛风急性发作患者的用药监护[J].药物流行病学杂志,2020,29(03):186-189.

[6]黄立贤,黄作钿,高焕章.上消化道出血合并痛风急性发作的临床分析[J].深圳中西医结合杂志,2020,30(17):132-133.

[7]牟海军,陈幸幸,朱艳娇,等.上消化道出血合并痛风急性发作的临床分析[J].临床合理用药杂志,2017,10(10):122-123.

[8]周娟,洪学志,莫海露,等.痛风合并上消化道出血的相关危险因素分析[J].华夏医学,2018,31(05):37-40.

[9]中华医学会老年医学分会,老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理的中国专家共识(2019)[J],中华老年病研究电子杂志,2019,6(2):28-34.

[10]张雅兰.1例非甾体抗炎药致上消化道出血患者再发急性痛风的病例分析及药学监护[J].中国现代医生,2020,58(01):149-151.

责任编辑：蔡璇

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