72亿元主动退回之后：检查检验为何仍是医保监管重点

2026年上半年，医保基金监管保持高强度运行。

国家医保局7月9日公布的数据显示，1-6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。国家飞行检查已基本覆盖全国所有省份，检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

在年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检共同推进的监管安排中，骨科、血液透析、检查检验被明确列为重点领域。全国定点医药机构通过自查自纠退回医保基金72亿元，占追回金额的44%。医保事前提醒系统接入率达到71%，上半年提醒预警5562万人次，涉及金额128亿元。

这些数字背后，医保监管对象已由单笔可疑费用延伸至诊疗行为、收费规则、信息数据和机构内控。对检验领域而言，核查范围也不再局限于某项检验是否收费，而是覆盖医嘱开立、标本采集、项目检测、报告审核、费用上传和医保结算的完整链条。

Part.01

检查检验为何持续成为飞检重点

检验项目数量多、使用频率高，单次费用可能并不突出，但相同问题在大规模患者中反复发生，容易形成较大的基金支出。血常规、生化、免疫、凝血、微生物、肿瘤标志物和分子诊断等项目又具有较强的数据结构化特征，患者年龄、诊断、检验频次、结果数值、收费次数和时间间隔均可进行横向比较。

医保部门可以通过大数据模型发现多类异常：

• 同一患者短期内反复开展结果相对稳定的项目；

• 临床意义相近或检测内容重叠的项目被同时开具；

• 检验项目与患者年龄、诊断及疾病风险缺乏合理关联；

• 收费次数多于医嘱、标本、检测结果或报告数量；

• 同一指标通过不同检验套餐重复检测并重复收费；

• 医保结算记录存在，但LIS中缺少相应结果或仪器原始数据；

• 检验报告、病历、试剂消耗和收费数据之间无法相互印证。

临床检验被列为监管重点，并不代表相关问题均由检验科单独造成。检验医嘱通常由临床科室开立，收费映射涉及物价、医保、信息和财务部门，项目实施及报告质量则主要由检验科负责。飞检核查的是医院整体诊疗行为和基金使用过程，合规管理也需要临床、检验、医保、医务、财务及信息部门共同参与。

Part.02

典型问题已经指向具体检验场景

国家医保局公布的飞检案例显示，检验领域的风险主要集中在过度检验、重复检验、超标准收费以及真实性和可追溯性不足。

部分医疗机构曾在一次短期住院期间多次开展糖化血红蛋白检测。该指标反映一段时间内的平均血糖水平，短期内反复检测通常难以增加临床信息。还有医疗机构同时开展C反应蛋白与超敏C反应蛋白检测，未能根据临床需求选择适宜项目。

其他公开案例还包括：一次住院中无明确指征多次开展梅毒、丙肝检测；向大量高龄患者普遍开具性激素检测；向无肾脏疾病风险者大量开展β2微球蛋白、胱抑素检测；向无凝血障碍或血栓风险者普遍开展D-二聚体检测；同一天分别通过血气分析和生化套餐重复测定钾、钠、氯等指标。国家医保局关于部分医疗机构自查自纠不到位的通报

这些案例的判定并非简单依据“项目开得多”，而是综合分析患者病情、检验目的、合理复查周期、检测结果和诊疗记录。某项检验即使具有临床价值，如果缺少适应证、复查间隔明显不合理，或者没有对后续诊疗产生实际作用，仍可能被纳入过度诊疗疑点。

收费环节同样受到关注。例如，按标本、部位、菌种或检测次数计费的项目，如果实际只完成一次检测，却拆分上传多次费用，可能构成超标准收费或分解收费；套餐中已经包含的指标再次单独计费，可能形成重复收费；检测方法、收费项目和医保编码不匹配，则可能涉及串换项目。

更严重的情形是检验服务真实性不足。医保部门公开的典型案例中，曾出现伪造检查检验报告、虚构医药服务以及收费数量明显超过实际实施数量等问题。此类问题的核查通常会穿透病历、医嘱、LIS数据、仪器记录、试剂使用、质量控制和报告签发等多个证据来源。国家医保局公布的检查检验相关典型案例

Part.03

监管关口已经进入医嘱和收费发生之前

截至2026年6月底，国家医保局已向社会公布17批智能监管规则及知识点，《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》收录近25万条规则和知识点。医疗机构可接入医保事前提醒系统，也可以将公开规则嵌入HIS系统，在医生开立医嘱、项目计费和费用上传环节触发提醒。

检验领域具有较好的规则化基础。医疗机构可以围绕以下条件建立本地预警模型：

• 相同项目的最短合理复查间隔；

• 同类或重叠检验项目的联合开立规则；

• 项目与年龄、性别、诊断、治疗及风险因素的匹配关系；

• 医嘱数、标本数、检测结果数、报告数和收费数的一致性；

• 住院期间检验费用、项目数量和同病种患者之间的异常偏离；

• 检验结果相近但短期内重复检测的异常组合；

• 已取消医嘱、退费项目与实际检测记录的对应关系。

规则触发只能提示疑点，不能代替医学判断。感染性疾病动态监测、急危重症、围手术期管理、治疗药物监测等场景可能需要高频检测。医疗机构应当保留病情变化、复查目的和临床处置依据，避免把合理诊疗机械地判定为违规，也避免以临床特殊性为由放弃必要审核。

Part.04

自查自纠不能停留在财务退费

2026年自查自纠范围覆盖临床检验等12个重点领域。各地医保部门已根据国家问题清单和本地价格政策形成细化清单，定点医药机构需要对2024年至2025年的基金使用情况开展全面自查。国家医保局自5月起组织抽查复查。国家医保局关于2026年自查自纠工作的通知

有效自查不宜只从医保结算数据中寻找异常费用。检验领域更适合建立“医嘱—标本—检测—报告—收费—结算”核对关系：

• 临床医嘱应当能够说明检验目的；

• 采样记录应当与医嘱和患者信息一致；

• 仪器及人工检测记录应当支持报告结果；

• 收费项目应当与实际服务产出、计价单位及属地价格政策相符；

• 医保上传数据应当与院内记录保持一致。

试剂用量与检验工作量之间也可作为辅助校验，但不能简单按“一个试剂对应一个收费项目”计算。校准、质量控制、复检、稀释、无效检测和试剂损耗均会造成合理差异，需要形成可解释、可追溯的记录。

对于已经发现的问题，除退回相关基金外，还需要追查形成原因。常见原因包括HIS套餐设置不合理、医保编码映射错误、临床路径默认勾选过多、退费流程未同步、检验项目合并后收费规则未调整，以及临床科室缺少合理复查间隔提醒。如果系统设置和管理流程没有同步修正，相同问题仍可能再次发生。

Part.05

监管责任正在落实到具体人员

医保支付资格“驾照式记分”将机构责任进一步延伸至相关人员。2026年上半年，全国累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人、终止支付资格166人。

记分并非针对所有一般差错。国家医保局此前说明，相关人员记分通常以所在机构受到行政处罚或较重协议处理为前提，并结合违法违规行为的性质和责任程度确定。医保支付资格管理制度说明

对于检验相关问题，责任人员可能涉及医嘱开立者、项目实施者、报告审核者、收费规则维护者及相关管理人员。医院需要通过权限管理、操作日志和电子签名明确责任边界，同时避免把跨部门流程问题简单归责于某个岗位。

Part.06

检验价格规范与基金监管同步推进

检验领域近期还面临医疗服务价格项目调整。国家医保局已发布39批医疗服务价格项目立项指南，第40批检验类指南正在编制过程中。2026年7月公开报道显示，检验类立项指南再次征求意见，项目由此前的573项调整为628项，征求意见于7月8日结束。正式内容仍应以国家医保局后续发布的试行版本及各地落地政策为准。

价格项目规范化与医保监管存在直接联系。项目名称、服务产出、价格构成和计价单位更加清晰后，收费次数能否与实际服务产出对应、套餐内项目能否另行收费、不同检测方法如何映射，都会获得更统一的判断基础。

检验科、医保办和物价管理部门需要提前梳理现有项目与新版立项指南之间的映射关系，但不宜直接依据征求意见稿调整收费。正式指南发布后，还需等待省级价格基准及属地执行政策，医疗机构收费仍以当地医保部门正式文件为依据。

来源：检验智医365网