辽宁
某人力资源公司为员工投保了团体人身意外伤害保险，保障内容包括意外伤残50万元及意外医疗5万元。保险期间内该公司员工在某林场山上采摘松塔时不慎摔伤，经鉴定构成九级伤残，个人自付医疗费3.9万余元。家属随即向保险公司申请理赔。
保险公司以“特别约定”中的多项免责条款为由拒赔：
1. 保单登记职业为“园艺工”，而王先生实际从事松塔采摘，属于“危险程度高于告知工种”；
2. 事故发生在外省，超出了保单约定的省内承保区域；
3. 属于高空作业且发生在山路，亦在免责范围内。
家属在沟通无果后，委托开尔律师事务所代理本案。开尔律师全面梳理案件材料后发现：
投保时保险公司已知悉实际工种：投保过程中，保险公司员工在微信群中明知被保险人从事“松子采摘”，却要求将工种改为“园艺工”以通过核保，投保人系按保险人指示填写。保险公司不能以自己要求变更的职业类别来对抗被保险人的真实情况。
关键证据：保险公司事后补制投保单：律师通过微信聊天记录等证据查明，事故发生后三个月，保险公司人员向投保人发送两个压缩包，内含多份投保单及投保人声明，要求重新加盖公章。这些补制材料将特别约定条款加黑加粗、添加了投保单编号，与投保时发送的原始投保单明显不同。原始投保单中特别约定并未加黑加粗，也未设置投保单编号。
免责条款未尽提示说明义务：律师指出，即便保险公司提交了补制的投保单及投保人声明，但该材料形成于事故发生后，不能证明投保时已履行提示说明义务。且投保人声明中的手写内容系复印形成，不能证明保险公司就相关免责条款向投保人进行了明确说明。
格式条款效力抗辩：根据《保险法》第十七条及司法解释（二）的相关规定，免责条款须在投保时即作出足以引起注意的提示并明确说明，否则不产生效力。
法院完最终采纳了开尔律师的核心主张，判决：保险公司向家属支付九级意外伤残保险金10万元及意外医疗保险金31,678.10元，合计13.1万余元。
开尔律所始终以客户权益为核心，以扎实的证据组织和专业的法律论证，在每一次保险争议中为客户提供坚实有力的支持。
主办律师
张媛媛
· 保险团队资深律师
资深民商事律师，深耕法律实务多年，专精保险金融、侵权工伤、婚姻家事等核心领域。办案功底扎实，业务覆盖全面，专业能力精深。曾主导办理近百起重大保险理赔案件，无论是重疾险理赔争议、意外险拒赔等疑难纠纷，均能凭借深厚专业素养与丰富实战经验精准破局、高效解决。同时担任多家企业常年合规顾问，擅长将法律风险防控深度融入商业运营。深谙重大复杂案件的团队协作之道，始终致力于为客户提供兼具战略高度与落地实效的专业法律服务。
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