甘肃
用药总纲领：改善心肌供氧、减少心肌耗氧、扩张冠脉血管、稳定动脉斑块、预防血栓形成，区分发作期急救药、长期控制药、二级预防药，严格区分心率、血压禁忌，杜绝药物诱发低血压、心动过缓。
一、急性发作期（胸闷、胸痛、压榨感临时急救用药）
1. 硝酸甘油片：舌下含服0.5mg，起效最快；若5分钟不缓解可再含一片，最多连续3次。
注意：低血压、肥厚型梗阻性心肌病严禁使用；不能整片吞服，开封后保质期仅3~6个月。
2. 速效救心丸：舌下含服，适合不能耐受硝酸甘油头疼副作用的人群。
3. 硝酸异山梨酯（消心痛）：作用时间更长，适合反复短暂缺血频发的患者。
二、控制心率、降低耗氧（所有心肌缺血的基础核心用药，首选）
β受体阻滞剂（一线基石药物，静息心率控制在55~60次/分为最佳标准）
1. 美托洛尔缓释片：每日晨起固定服用，从小剂量起步，逐步滴定加量。
2. 比索洛尔：肝肾双通道代谢，血压偏低、轻度肾功能异常者更安全。
使用红线：二度以上房室传导阻滞、病态窦房结、支气管哮喘禁用；不可骤然停药，必须逐周减量，不然会诱发心绞痛急性加重。
3. 伊伐布雷定：单纯降心率，不影响血压，适合β受体阻滞剂用到最大耐受量，心率仍然偏快，或者无法耐受β阻滞剂的人，无支气管副作用。
三、冠脉扩张、长效改善缺血（长期维持用药）
1. 单硝酸异山梨酯缓释制剂：长效扩冠，每日一次，保证预留8~10小时空白期，避免产生硝酸酯耐药；禁止一天多次不间断服用。
2. 钙通道阻滞剂（两种分型选择）
非二氢吡啶类：地尔硫卓缓释片，既能扩张冠脉，又能减慢心率，适合冠脉痉挛、变异性心绞痛人群；心动过缓、房室传导阻滞慎用。
二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平，单纯扩张血管、降压，适合心肌缺血合并高血压、血管硬化严重者，不可单用硝苯地平普通片，极易反射性心动过速，加重心肌耗氧。
四、稳定粥样硬化斑块、降脂固斑（防止斑块破裂诱发心梗，必须长期坚持）
1. 他汀类（终身二级预防药物）
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀：冠心病心肌缺血的控制目标：低密度脂蛋白LDL-C降到1.8mmol/L以下；高危人群降到1.4mmol/L以内。
用法：每晚睡前服用；每1~3个月复查肝功能、肌酸激酶、血脂。
不良反应处理：出现肌肉酸痛立刻查血肌酶；转氨酶升高三倍以内可以减量维持，无需直接停药。
2. 降脂不达标联合方案：他汀联合依折麦布（肠道胆固醇吸收抑制剂，肝肾负担极小）；仍然不达标再加用PCSK9皮下针剂。
五、抗血小板药物，预防血栓堵塞血管
1. 阿司匹林肠溶片：常规75~100mg，晨起空腹服用；有慢性胃炎、胃溃疡，搭配泮托拉唑、雷贝拉唑长期护胃。
禁忌：活动性消化道出血、血小板严重减少禁用。
2. 氯吡格雷/替格瑞洛：多用于不稳定心绞痛、冠脉斑块不稳定阶段；替格瑞洛起效快，存在气短、胸闷的常见副作用，大多可耐受，一般1~3个月自行适应。
长期稳定型单纯心肌缺血，不需要双联抗血小板，单用阿司匹林即可，避免出血风险。
六、改善心肌能量代谢（常规西药辅助，适合气短、活动耐量明显下降者）
曲美他嗪：不改变心率和血压，优化心肌利用葡萄糖供能，尤其适合心衰合并心肌缺血、老年人、血压偏低无法加用扩冠药物的患者，安全性极高，可长期口服。
七、分型精准用药区别
1. 劳累型心绞痛（走路、干活就胸闷）：以β受体阻滞剂+他汀+阿司匹林为主体，减少耗氧为主，长效硝酸酯按需搭配。
2. 变异型心绞痛（静息时胸痛，夜间发作）：首选地尔硫卓，禁止大剂量单纯β受体阻滞剂，必要时配合长效硝酸酯。
3. 微血管性心肌缺血（冠脉大血管无狭窄，但反复胸闷）：多用曲美他嗪、尼可地尔，兼顾微小血管扩张与心肌代谢。
4. 缺血合并低血压：禁用硝酸酯类、大剂量钙拮抗剂；选择伊伐布雷定、曲美他嗪、小剂量β受体阻滞剂，避免血压进一步下降。
八、合并症的配伍原则
1. 心肌缺血合并心衰：美托洛尔/比索洛尔配合螺内酯、普利/沙坦类，不能单纯扩血管。
2. 合并糖尿病：优先选择他汀、阿司匹林、比索洛尔，尽量不使用短效硝苯地平。
3. 合并慢性肾功能不全：阿托伐他汀、阿司匹林、比索洛尔均无需大幅度减量；单硝酸异山梨酯可以正常使用。
九、用药禁忌与常见误区
1. 不可长期不间断吃硝酸甘油类药物，极易耐药，最后完全失效。
2. 不要把丹参滴丸、银杏叶片等中成药当作主力药，仅能作为辅助，不能替代他汀、抗血小板、控心率的西药。
3. 严禁硝酸酯类药物同西地那非类药物合用，会引发致命性低血压。
4. 不可只求症状消失擅自停药，斑块的稳定依靠长期规律服药，无症状不代表血管没有狭窄。
十、标准化监测方案
稳定期：每月监测静息心率、血压；每三个月复查血脂、肝功能、心电图；每年做一次心脏彩超，必要时冠脉CT评估斑块情况。
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