多发梗死预后更差，但双抗出血风险不增！TAPIS研究大揭秘 | CSA&TISC 2026

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多发性梗死患者预后更差，但安全性信号一致稳健，疗效异质性尚待确证

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撰文：医学界报道组

静脉溶栓是急性缺血性卒中再灌注治疗的标准策略，但溶栓后血管再通率并不理想。溶栓过程中血小板活化、凝血因子释放及血管内皮损伤可诱发继发性血栓形成——尤其在发病2小时内更为突出。从机制上看，早期联合抗血小板治疗是提升临床获益的潜在策略，但颅内出血风险的担忧使其始终处于争议之中。

在中国卒中学会第十二届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2026）上，首都医科大学附属北京天坛医院字晓慧博士以“不同DWI梗死模式急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓早期联合替格瑞洛-阿司匹林的疗效与安全性：TAPIS试验预设亚组分析”为题，从DWI梗死模式这一影像学视角，初步回答了这个问题。

研究背景

自2012年以来，国内外研究对早期双抗的疗效与安全性始终未达成一致，当前指南原则上建议抗血小板药物在溶栓24小时后方可使用，同时指出精准治疗人群的界定仍需更高级别的循证证据。

图1：静脉溶栓后抗血小板治疗的国内外指南现状

近期发表的TAPIS试验正是在这一背景下展开。不同于既往研究，TAPIS试验更为靶向地筛选了未经血管内治疗的非心源性中度缺血性卒中患者（NIHSS 4-10分，至少单侧肢体受累）。结果表明，发病4.5小时内启用替格瑞洛联合阿司匹林可提升90天良好功能预后（改良Rankin量表，mRS 0-1分），同时症状性颅内出血未出现显著增加。然而，该干预方案是否特别适用于某些特定患者亚群？

图2：TAPIS研究相关数据

立题依据：一个尚未被回答的影像-治疗交互问题

DWI梗死模式——单发、多发或阴性——对应着不同的血栓负荷与病理生理机制，临床上并不陌生。既往POINT等里程碑式研究已反复提示梗死模式在预后分层和疗效预测中的潜在价值，但这些证据均集中于轻型卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，且受试人群为非溶栓患者。而在静脉溶栓场景下，出血转化、溶栓诱导的血小板活化等特殊病理生理过程叠加存在，使梗死模式对早期双抗的效应修饰成为一个尚无高质量证据的空白领域。

图3：DWI梗死模式临床价值

基于此，研究团队提出科学假设：多发性梗死患者对应更高的血栓负荷和更活跃的促栓状态，可能表现为更差的功能结局，同时也更有可能从早期双抗中获益。

研究方法

本研究纳入18-80周岁已接受或计划接受静脉溶栓（发病4.5小时内接受rt-PA或TNK治疗）、发病时间≤6小时、入组时（静脉溶栓前）NIHSS评分为4-10分且第5（上肢运动）或第6（下肢运动）项评分中至少一项≥1分的AIS患者。关键影像数据覆盖充分：94.6%的患者完成基线DWI检查。双抗方案为替格瑞洛联合阿司匹林对比安慰剂，给药窗口涵盖溶栓前、中、后（本研究中约72%为溶栓后启动）。

多发性梗死操作定义为≥2个解剖学独立的急性DWI病灶，在连续层面上空间分离；非多发性梗死包括单发性梗死及DWI阴性卒中。中心化盲法双人阅片，观察者间一致性κ=0.88。最终，约1/3患者归入多发性梗死组，2/3（898例）归入非多发性梗死组。效应修饰检验采用广义线性模型，纳入治疗×梗死模式交互项。主要疗效结局为90天mRS 0-1分，主要安全性结局为36小时内症状性颅内出血。

研究结果

基线特征与预后差异

多发性梗死组基线特征与非多发组差异明显：男性占比更高，缺血性心脏病病史更常见，TOAST分型以大动脉粥样硬化型为主。预后分析中，多发性梗死组90天良好功能结局率更低，7天早期神经功能改善更差，不良事件率更高——与假设方向一致。值得关注的是，两组间症状性颅内出血发生率并无显著差别。

图4：梗死模式基线特征

图5：梗死模式预后意义

安全性：一致的低出血信号

无论梗死模式如何分类，早期替格瑞洛联合阿司匹林均未增加症状性颅内出血、总体出血及不良事件风险。这一稳健的安全性信号覆盖所有预设安全性终点，无任何交互趋势。

图6：安全性终点

疗效：边界信号，未达确证

主要疗效终点（90天mRS 0-1分）的治疗×梗死模式交互项未达统计学显著性。7天早期神经功能改善交互P=0.02，多发性梗死组数值上呈现更优的早期获益趋势，但尚不足以确证。

研究团队进一步实施了敏感性分析：鉴于补救性抗血小板治疗（均使用替罗非班）是重要的并发事件——多发性梗死安慰剂组中高达18.1%的患者接受了补救性抗血小板治疗——分析遵循国际人用药品注册技术协调会（ICH）E9(R1) estimand框架，采用复合变量策略，将补救性抗血小板治疗患者标记为mRS 5分（死亡标记为6分）。在此框架下，主要结局的交互效应P=0.04。但研究者明确强调，该分析属于探索性分析且未行多重性校正，仅作为主要分析的支持性证据。此外，非多发性梗死内部各亚型之间未观察到疗效异质性。

图7：敏感性分析

本研究有两项明确的结论与一项「悬而未决的疑问」。

➤明确结论一：多发性梗死是预后分层的有力影像学标志，该亚组患者的90天功能结局和早期神经功能改善均显著劣于非多发组。

➤明确结论二：在接受静脉溶栓的中度非心源性卒中患者中，发病6小时内启用口服替格瑞洛联合阿司匹林，无论梗死模式如何，均不升高症状性颅内出血和总体出血风险。这一发现对临床决策具有直接意义：多发性梗死不应被视为早期双抗的出血高危禁忌。

悬而未决的疑问在于疗效异质性。多发性梗死对应更高的血栓负荷，抗血小板靶点明确；而非多发性梗死更多指向小血管病，抗板获益空间本身有限——这一机制层面的推演与敏感性分析中浮现的疗效修饰信号方向一致，但主分析未能确证。研究者坦承，梗死模式的定性二分类尚未延伸到梗死负荷的定量维度，且缺乏系列随访影像数据，可能稀释了真实的效应信号。这些方法学局限也为后续验证性研究的设计提供了明确的优化方向。

结语

本研究填补了静脉溶栓场景下DWI梗死模式与早期双抗交互作用的证据空白。安全性证据的稳固性已可支撑临床决策的边界判断，而疗效异质性的最终确证，有待以梗死负荷定量指标为核心分层因素的前瞻性验证试验来回答。

责任编辑：老豆芽

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