福建
杭州的周先生，48岁，在滨江区一家互联网公司做项目经理。两年前，他通过保险经纪人投保了一份重疾险，保额50万元。2025年4月，周先生因上腹部持续性隐痛伴体重下降到当地三甲医院检查，腹部增强CT提示胰腺体部占位，穿刺活检确诊为胰腺导管腺癌II期。
周先生向保险公司申请重疾险理赔。三周后，他收到了《理赔决定通知书》——“经我司查阅被保险人既往就诊记录，其投保前三年曾因‘慢性胰腺炎’门诊就诊6次，本次出险的胰腺癌与投保前已存在的胰腺慢性疾病具有密切关联，属于合同约定的‘既往症’免责范围，我司不予给付重大疾病保险金。”周先生看到这行字时几乎不敢相信自己的眼睛。三年前他确实因为肚子疼去医院看过几次，诊断是慢性胰腺炎，医生开了药，吃了几个月后症状消失了，此后再没犯过。他找到泽良保险拒赔律师时把病历摊开，语气急促：“三年前就是普通的胰腺炎，吃了药就好了，跟现在这个癌有什么关系？保险公司凭什么说我得癌是因为三年前的炎症？”
锁定因果关系举证责任，既往症须与出险疾病有直接因果关系
泽良保险拒赔律师接案后从三个角度切入：第一，依据《保险法》第二十二条，保险人依据既往症免责条款拒赔的，应当举证证明既往症与出险疾病之间存在直接因果关系——慢性胰腺炎与胰腺导管腺癌之间并非必然因果关系，二者的关联性是医学界的争议课题，保险公司不能仅凭“同一器官”即推定因果关系成立；第二，周先生三年前的胰腺炎经规范治疗后已完全缓解，此后两年多无任何复发或不适，不符合“既往症持续存在”的认定要件；第三，依据《保险法》第十七条，若既往症免责条款未作充分提示说明，该条款对投保人不产生效力。律师指导周先生收集了完整证据链：保险合同原件（含既往症定义条款）、三年前慢性胰腺炎的完整就诊病历及处方记录、胰腺炎治疗后两年内的全部体检报告（显示胰腺指标正常）、本次胰腺癌的病理诊断报告及影像资料、三甲医院胰腺疾病专家关于慢性胰腺炎与胰腺癌因果关系的专业意见、保险公司理赔决定通知书。
法庭交锋与证据链闭环
2025年8月，泽良律师代理周先生向当地法院提起诉讼。庭审中保险公司主张：慢性胰腺炎是胰腺癌的公认危险因素，两者具有流行病学关联，本次出险属于既往症免责范围。泽良律师在代理意见中指出：“危险因素”不等于“直接因果关系”，吸烟还是肺癌的危险因素，但没有人会因此认定肺癌是既往症；周先生的慢性胰腺炎经治疗后已完全缓解，系一次性治愈疾病，不满足既往症“持续存在”的必要条件；保险公司未能举证证明周先生本次的胰腺癌是由三年前那场胰腺炎直接导致的。完整证据链证明了周先生的慢性胰腺炎已痊愈、治疗后的所有体检指标正常、两者之间不存在可证实的直接因果关系。法院经审理认为，保险公司未能完成既往症与出险疾病之间直接因果关系的举证，既往症免责抗辩不能成立。
判决结果：既往症因果关系举证不能，投保人获全额赔付50万
2025年11月，当地法院一审判决保险公司赔付周先生重疾保险金50万元。周先生在法庭门口长长地呼了一口气：“三年前一场胰腺炎差点让我丢了50万的救命钱。泽良律师让我明白，保险公司说的‘既往症’不是想怎么关联就怎么关联的——你得拿出证据来，不是说你连得上就算。”
泽良律师事务所保险拒赔事业部咨询热线：0592-5973521。
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