意外受伤遭短期险以“超期”为由拒赔，法院：治疗有连续性！

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2025年5月10日，某单位员工小陈参加单位组织的羽毛球比赛时意外受伤。次日，小陈前往医院门诊就诊；5月12日，根据医嘱进行核磁共振检查；5月13日，检查报告出具：左膝关节内侧半月板前后角损伤（III级），外侧半月板前角损伤（II级）等损伤；5月27日，根据检查结果及医生建议，小陈于5月28日入院接受住院治疗。

小陈所在单位为员工购买了团体意外伤害保险，保险期间为2025年5月10日0时至5月11日24时。事故发生后，小陈向保险公司申请理赔。

保险公司拒绝理赔，理由为：根据保险条款2.1条保险责任第2条，保险期间届满但是治疗未终结的，急诊延长15天，住院未终结的延长90天，而小陈的住院治疗入院时间为2025年5月28日，住院时间不在保险期内，不符合条款中规定的延长90天的规定。

双方争执不下，小陈诉至法院，要求保险公司支付保险理赔款。

本案中，小陈作为被保险人，基于保险合同关系，有权要求保险公司支付保险理赔款。保险公司以“住院行为”未在保险期间内提出抗辩，割裂了伤害后果发展与医疗行为之间客观、连续的过程，不符合医学规律，亦有违公平诚信原则。

从医疗行为的客观规律看，诊疗过程是一个动态、连续的逻辑过程，应遵循初步诊断、必要检查、明确诊断、制定治疗方案、实施治疗的完整过程。

纵观本案治疗过程，小陈于5月10日受伤，次日至A医院就诊，经诊断为膝关节损伤；又于5月12日至B医院就诊，并进行OMR左侧-膝关节（平扫）检查，于5月13日出具检查报告，后于5月27日至A医院再次就诊，并于次日住院治疗。

上述治疗过程连贯、合理，符合一般医疗诊断规律，住院治疗是前期门诊检查诊断后的必然连续，均系为治疗同一保险事故所致伤害。

保险公司机械地将保险责任限定于“住院行为”必须起始于保险期间内，该期间仅为2天，忽视了伤害后果发展的客观过程与医疗行为的连续性，过分限缩了被保险人的权利。

最终，法院判决由保险公司给付小陈保险理赔款1万元。后经释法明理，保险公司主动履行支付了赔偿款。

本案是一起典型的意外伤害保险理赔纠纷，核心问题在于如何正确理解“治疗连续性”与保险责任范围的关系。

保险责任中的“责任延长”条款，初衷是衔接保险期间届满与被保险人持续治疗之间的空档期，避免因治疗跨期导致保障落空。但实践中，部分保险公司将该条款异化为“免责工具”，以住院起始时间不在保险期间内为由拒绝赔付，完全割裂了诊断与治疗之间的内在联系。

保险的本质是风险保障，而非精算游戏。保险公司作为专业机构，在设计产品和制定条款时，应当充分考量医学规律和公平原则，尊重被保险人获得及时、合理治疗的正当权利；在理赔环节，应当秉持诚实信用原则，对保险事故引发的赔偿责任积极予以理赔，而非利用条款细节推卸责任。

法官提醒

保险合同具有高度的专业性，条款繁杂且多为保险公司单方制定的格式条款，广大投保人在购买意外伤害保险时，应当注意以下三点：

一、仔细阅读条款，特别是加粗、加黑的内容。对于保险期间、责任范围、免责条款、责任延长等核心内容，如有疑问应及时向保险公司或业务员询问，必要时可要求其书面解释。

二、保留完整诊疗资料。发生意外伤害后，应及时拨打保险公司电话告知受伤情况，就医后妥善保管门诊病历、检查报告、住院记录、费用票据等全部资料。这些资料既是证明伤害事实与治疗过程的依据，也是证明治疗必要性与连续性的核心证据。

三、如遭遇拒赔，依法理性维权。如遇保险公司以“超期”“超时”“免责”等理由拒赔，不必慌张，先客观审查伤害发生的时间、治疗与伤害的关联性、诊疗过程的连续性，拒赔理由的合理性、免责条款是否尽到提示、说明义务等。若认为保险公司拒赔理由不合理，可以先与保险公司进行沟通协商，若协商无果，可以向人民法院提起诉讼。诉讼是权利救济的最后屏障，也是维护公平正义的有力武器。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

来源：锡山法院

编辑：赵伟

审核：朱红金

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